崔红生 :毒损肺络与肺间质纤维化

北京中医药大学东直门医院 
肺间质纤维化根据发病原因不同可分为继发性肺纤维化和特发性肺纤维化两大类。尽管二者发病原因不同，治疗重点有别，病情预后不一，但同属络脉病变，肺络痹阻是其共有的病机特征。近年来，有关“毒”在肺间质纤维化发病中的作用和地位越来越受到人们的重视，“毒损肺络”日益受到大家的关注，运用解毒通络法治疗肺间质纤维化亦取得了不俗疗效。本文就毒损肺络与肺间质纤维化的关系探讨如下。
　　“毒损肺络”提出的理论依据及其临床意义
　　在中医学中，“毒”的概念主要包括以下三个方面：一指药物或药性(偏性、毒性、峻烈之性等)。二指致病因素或病理产物。三指病症，如温毒、丹毒等。若从“毒”的来源划分，则又可分为外受毒邪和内生毒邪两端。前者系从外界感受的一类病邪，包括直接感受的外界毒邪，如《内经》所谓的“大风苛毒”、“五疫之毒”，《诸病源候论》之中的蛊毒、药毒、虫兽毒和近代温病中的温毒、疫毒以及六淫过甚转化为毒或外邪内侵蕴久成毒等；后者系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内过多而化生。就肺而言，外受毒邪，入血入络，耗损营阴，络伤血瘀，络气痹阻，气机壅滞，升降出入失司，喘、咳频作；内毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，胶结壅滞而成。痰瘀胶结，痹阻络脉，蕴久化毒，毒损肺络，耗伤正气，败坏形体，继而又常加重病情，变生诸病，如此恶性循环，使得络病病情迁延，反复发作，渐成沉疴痼疾。由此可见，肺络病变，既可由外受毒邪引起（继发性肺纤维化），亦可由内生毒邪所致或加重（特发性肺纤维化），盖其皆缘于毒损肺络，络脉瘀阻之故。最终皆可导致虚、痰、瘀、毒互结，络脉痹阻或络虚不荣的病理结局。“毒损肺络”病机的提出，对于肺间质纤维化病因病机实质的认识，病情演变、预后转归的把握，治疗思路与方法的拓宽和创新以及临床疗效的提高等均有十分重要的意义。 
　　外受毒邪，毒损肺络是继发性肺纤维化形成的病理基础
　　现代研究表明，继发性肺纤维化病因多达百余种，有的与药物/治疗相关，如抗肿瘤药物（博莱霉素、氨甲碟呤、环磷酰胺等）、心血管药物（胺碘酮、肼苯达嗪等）、某些抗生素（如呋喃坦啶、磺胺类等）、高浓度氧疗以及放射线照射等；有的与肺部感染相关，如SARS、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）等；有的与职业/环境相关，如无机粉尘（如矽肺、石棉肺、煤工尘肺等）或有机粉尘（如农民肺、蔗尘肺等）接触，或有害气体/烟雾（如敌敌畏、二氧化硫、氮氧化物等）的吸入等。这些原因均可归之于上述毒邪范畴，且与外受毒邪相关。邪毒外侵，毒损肺络，络伤血瘀，毒瘀胶结，痰瘀壅滞，肺络痹阻，气机不畅，宣肃失司，故发咳喘、呼吸困难、咯痰甚或咯血等症状，尚可伴有发热、淋巴结（浅表淋巴结或肺门、纵隔淋巴结）肿大、关节疼痛、皮下结节或红斑等热、毒、瘀、痰互结之征象，这些症状或体征皆为继发性肺纤维化的典型临床表现。由此可见，外受毒邪，毒损肺络可谓继发性肺纤维化形成的病理基础，同时也是导致病情发展演变的重要因素和病理机转。若早期治疗及时，治法得当，毒解热清瘀消痰除络通而病可向愈；反之，若失治误治则可导致病情反复发作，热毒顽恶难解，痰瘀胶结不化，正气衰损，毒、痰、瘀、虚互结，病势缠绵，变证多端。
　　虚、痰、瘀、毒阻络是特发性肺纤维化发生发展的基本病机特点
　　内生之毒与外来之毒不同，它是由于机体阴阳失和，气血运行不畅以及脏腑功能失调从而导致机体生理代谢产物不能及时排出或病理产物蕴积体内过多而化生。其既是慢性疾患之果，又是导致原疾加重并产生变证之因。现代医家通过临床实践和动物实验证实内毒与络病密切相关，瘀毒阻络是络病形成的病理基础。我们认为，特发性肺纤维化为典型的络脉病变，其以进行性加重的呼吸困难为主要临床表现，常伴有刺激性干咳或咯痰呈泡沫，气短乏力，动则尤甚，消瘦纳呆，口唇紫绀，杵状指（趾）等，以上临床表现皆与虚、痰、瘀、毒阻络有关，且此四种病理因素间常兼夹为患，相互影响，恶性循环，其消长盛衰又决定着病情的演变发展和预后转归。如痰瘀胶结，瘀毒阻络，伤津耗气，损精败血，从而导致络伤难复，病情缠绵顽固。虚愈甚，毒愈结，气愈滞，络愈伤，终致肺体皱缩不张（如肺总量、残气量减少，肺容积缩小，甚至肺不张等），肺叶萎弱不用（如肺通气功能、弥散功能严重受损，甚至呼吸衰竭），肺络蔓行不整（如肺间质纤维化，甚至蜂窝肺、毁损肺），病情危笃，变证丛生。
　　解毒通络法是治疗肺间质纤维化的重要治法
　　毒损肺络，络脉痹阻为肺间质纤维化共有的病机特征，因此，解毒通络法可谓肺间质纤维化的重要治法。临床上当区分继发与特发之别，早期与晚期之殊，毒、痰、瘀、虚之轻重缓急以及兼挟情况，灵活用药。大凡继发性肺纤维化早期，以热毒壅肺，痰瘀阻络为主要病机特点，病程较短，邪实而正未虚。治当强调清热解毒，化痰通络。热清毒解则痰瘀易消，肺络易通，气机调畅而呼吸自如，故预后颇佳。常用药物如金银花、连翘、鱼腥草、黄芩、虎杖、竹茹、半夏、旋覆花等。若失治误治，病情反复发作，毒痰瘀胶结不化、肺络痹阻不畅，治疗当祛毒化瘀，通络行气并重，以冀毒祛痰消瘀除，气机调畅而病可向愈。常用药物如贝母、瓜蒌、丝瓜络、皂刺、当归、桃仁、水蛭、穿山甲等。肺纤维化晚期，病程冗长，迁延不愈，正虚邪实，虚实夹杂，出现了“痹中有痿，痿中有痹”的复杂局面，以虚、痰、瘀、毒互结，络脉痹阻或络虚不荣为主要临床表现。“久病当以缓攻，不致重损”，故治当标本兼治，通补兼施，寓通于补，通不致虚，补不留邪，燮理阴阳，调畅气血，恢复脏腑功能，冀使虚复、痰消、瘀除、毒解而肺络自通，咳喘易平。由此可见，肺纤维化晚期的治疗，顾护正气与祛邪通络当参伍相使，孰多孰少，孰轻孰重，当详审明辨，不失偏颇。其中，祛邪通络当选用养血活血、润肺化痰之品，如当归、白芍、丹参、浙贝、瓜蒌、枇杷叶、杏仁、旋覆花等，而不宜用破血逐瘀、虫类搜剔等峻猛骠悍之剂，以免耗气动血，戕脾伤胃。在扶正方面，益气养阴（如生脉饮）和纳气平喘（如冬虫夏草制剂）被认为是最常用且行之有效的治法，对提高患者的生活质量，预防复发，延缓病情发展具有一定的作用。
　　综上所述，毒损肺络与肺间质纤维化关系密切，肺间质纤维化以毒立论，从毒论治，对于其病因病机实质认识的深化，病情演变、预后转归的把握，治疗思路与方法的拓宽和创新以及临床疗效的提高等均有十分重要的意义。