人类
遗传数据库涉及到遗传样本或数据的采集、储存和使用，但在建立人类遗传数据库（以下简称建库）的各个环节上都存在伦理问题。若无法妥善应对这些伦理挑战，建库工作将受制约，甚至在社会压力面前裹足不前[1]。中国作为国际人类基因组计划中唯一的发展中国家，也在致力于建库工作。目前，中国已有不少初具规模的数据库，如针对心脏病、
高血压的数据库和中国人基因差异性的数据库。与快速兴起的人类遗传数据库相比，中国学界和决策界对建库相关的伦理问题缺乏系统研究，国家也没有及时出台全国性伦理准则，但这决不意味着中国在这方面不存在伦理问题！了解中国科学研究群体对这些伦理问题的认知和态度是紧迫的。只有明确问题所在，才能制订符合中国国情的伦理准则，进而合理地利用中国人的遗传资源，并有效地保护样本提供者的权益。
对伦理问题的认知和态度的调查
在中外文献检索和分析的基础上，笔者所在的研究组归纳了国际社会讨论较多的伦理问题，并初步设计了问卷。为进一步明确中国的问题，研究组对专家进行了访谈，这六位被访者包括卫生部的政策制定者、国家人类基因组研究中心（北方和南方）、中国医学科学院和浙江大学的科学家。被访者分别就下列两类问题做了回答：其一，在建库前和建库中，哪些伦理问题最重要？哪些最引发您的关注？其二，假若建立国家层面的伦理准则，哪些伦理问题应优先考虑？在专家访谈的基础上，研究组对问卷的内容和表述形式进行了大幅修改，随后对25个研究者进行了预调查，结果反馈良好。
本次调查研究采用了典型抽样的方法。首先，在专家访谈的基础上，确定了问卷发放的目标地区为：人类遗传学研究优势明显的北京、上海、天津和其他近10个省会城市的科研院所及其附属医院。被调查的目标群体为：与建库相关的科研人员、伦理委员会成员和政策制定者，但样本提供者和一般公众不包括在内。被调查者的具体入选标准为：采集或使用过人类遗传样本的课题负责人及其研究成员，课题负责人所在单位的伦理委员会委员。在北京和上海，通过国家人类基因组研究中心，分别向相关科研机构的课题负责人发放了130份问卷。另外130份随机发给了天津、杭州、长沙、成都、广州、武汉、南京等地的课题负责人。通常，会向每位课题负责人寄去3～5份问卷，并希望能负责寄回有效问卷。在与问卷同时发出的公开信中指明，希望这些课题组的负责人或主要成员、所在机构的伦理委员会委员或科研
管理者能填写问卷。在总共寄出的390份问卷中反馈回来的有效问卷为300份，回收率为77%。
在300份有效问卷中，男性166人，女性134人。年龄在31～50岁之间的占52.4%，年龄大于50岁的占11.1%。29%的被调查者来自北京，37.1%来自上海。曾经在国外学习和工作过的占37.8%，拥有博士学位的占35.8%。81%的被调查者是生命科学和医学研究者，其余的是科研管理者和社会科学工作者。74%的被调查者使用过人类遗传样本，54.7%的人直接参与了人类遗传样本的采集。52.7%的被调查者认为在建库中要考虑伦理问题；31.3%的人认为解决伦理问题是建库过程中的当务之急，12%的人认为伦理问题与建库相关性不大；有5%的人认为伦理学研究太超前了。有54.7%的人从来没有参加过任何生命伦理学课程培训，34%参加过短期培训，11.3%系统地学习过生命伦理学课程。被调查群体对国外建库引发的伦理问题了解较少。冰岛、英国、爱莎尼亚和汤加等国在建立国家级的人类遗传数据库时都引发了全国性的伦理辩论，但55.3%的人对此一无所知，少数人对英国（32.4%）和冰岛（20.4%）有所了解。
本次调查得出下述结论：（1）中国在建库中也会碰到一系列潜在的伦理问题，包括：知情同意、隐私和保密、商业化的负面影响、利益分配不公、伦理审查不严等；（2）被调查群体对样本提供者的权益有较一致的保护意识，但在如何做的问题上有分歧；（3）在知情同意方式上，并非多数人赞同家庭同意；（4）在标本/数据的所有权、商业资本的介入等问题上，被调查群体内部的分歧严重；（5）被调查者普遍意识到加强伦理审查能力建设的重要性，但在管理举措上存在认识分歧。
知情同意问题
“知情同意”是医学研究中的一项基本原则，它体现在《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》等国际准则中。尽管多数人承认知情同意原则的重要性，却在如何获得知情同意的方式上存在分歧。这些分歧也体现在遗传样本的采集和使用中。冰岛采用了“推定同意”来收集数据。除非个人明确表示反对，否则就认定被采集者同意将自己的医疗记录和相关数据加入到冰岛数据库。在中国，有人认为“家庭同意”比“个人同意”更符合国情，许多人也不反对“口头同意”或“按手印可代替签字”。例如，在中国实施
临床试验的“良好临床实践”标准（GCP标准）前，获得受试者的“口头同意”是常见的同意方式[2]。
在中国的建库过程中，“家庭同意”、“口头同意”和“按手印”等方式能否被接受呢？在调查中，68.8%的人反对用口头同意代替书面同意，而赞同者也有较高比例（19.8%）。50.2%的人赞同用“按手印”来代替本人签字，但另外近一半的人要么反对要么说不清。赞同家庭同意的人仅占24.2%，反对者占56%，19.8%的人难以在“个人同意”和“家庭同意”间抉择。
鉴于被调查群体在同意方式上的态度差异，在设计知情同意书时要考虑到这种差异，伦理委员会也应充分考虑到样本提供者的自身情况，更好地保护他们的权益。例如，并不必然排除“口头同意”，但应由在场的独立于研究者的第三方签字证明。
当研究目的改变时，是否要获得样本提供者的再次同意？设想有一项人类遗传研究，研究者在知情同意书中明确规定了所采集的遗传样本的研究目的。若干年后，研究者希望用这些已经编码的样本开展其他研究。在调查中，59.7％的人主张要获得提供者的再次同意；而32.7%的人认为没有必要，7.7%的人说不清。当无法与样本提供者本人取得联系时，50%的人认为研究者可自由使用样本，26%的人反对，另外24%的人说不清。结果显示被调查者对再次同意问题的分歧较大。为贯彻知情同意原则，建议如果采集的样本可能会用于未来的其他研究时，在知情同意书中应单列一项：“您是否同意将自己的样本用于未来的其他研究？”
隐 私 和 保 密
假设存在这样的观点：必须结合中国国情来考虑隐私和保密问题。对于偏远农村的样本提供者来说，即使泄漏其遗传信息也不会使其遭受医疗保险或就业方面的歧视，所以不必考虑隐私和保密问题。89.3%的被调查者反对此观点，但有10.7%的人赞同。这反映了被调查群体能尊重样本提供者（弱势群体）的隐私权。在建库时，为解决隐私和保密问题，首要的是要识别那些可能的泄漏个人可识别信息的途径。被调查者对下列泄漏途径的态度分别是：（1）样本采集过程不规范81.1%；（2）编码保存不妥67.8%；（3）有意无意地向其他研究者泄漏68.9%；（4）计算机网络黑客入侵59.5%。在这项多选题中，33.7%的被调查者选择上述所有选项。针对这些泄漏个人信息的途径，在样本采集中要统一规范，其他研究者或机构在得到授权的前提下可以使用样本，在计算机联网的遗传数据库中，密码要保护好，计算机升级和更换时要保护好程序。
商业化与利益共享问题
在建库中，商业资本的介入加剧了利益冲突。如何对待商业化的人类遗传数据库已成为一个无法回避的问题[3]。有人认为商业化阻碍了遗传数据的自由流动，另一些人则主张数据库信息的私有化能募集到巨额研发资金。中国在建库中是否允许商业资本的介入呢？49.3%的被调查者认为，为缓解研究资金短缺，应鼓励商业资本的介入；37.7%的人主张应严格限制以防止中国遗传数据库建设的畸形发展；还有13%的人不置可否。调查显示，被调查群体在商业化问题上各抒己见，有不少人对此没有慎重思考过。一般而言，同私人数据库相比，公共数据库对国内外
学术机构是免费或低费开放的，更有益于数据的流动和分享[4]。但公共数据库的数据更新较慢，难以适应科学研究的需要。实际上，商业机构的资金来源和遗传数据的共享并非水火不容，而是可以相得益彰。因此，要促进各利益相关者的对话，探索一种商业数据库和公共数据库互为促进的局面，确保人类遗传数据库的可持续发展[5]。
“假设在国家８６３计划的资助下，某国家级科研机构和某医院联合建立中国人高血压遗传数据库并共同采集相关样本。那么，所获得的样本和数据的所有权归谁呢？”40.7%的人认为样本和数据的所有权应归国家；37.2%的人认为这些样本和数据是人类共有财产，不应归于任何人或机构；20.3%的人主张所有权应归该医院和研究所；只有7.5%的人主张所有权归样本提供者本人。在特定条件下（如样本是稀有的或独特的），应考虑提供者索求样本的所有权。
“假设某发达国家提出一项遗传资源共享计划，向中国的某科研机构提供技术服务和人员培训，共同在中国采集遗传样本并建立数据库。”37.3%的被调查者主张中国政府应该禁止此类国际合作研究，39.7%的人赞同此类研究，另外23.1%的人难以判断。这表明，被调查群体对此类跨国合作研究的态度存在严重分歧。事实上，绝对禁止和自由开放都是极端做法。把握好“度”的关键在于探索国际合作中利益分享的有效机制。例如，在遗传样本跨境转移时，“材料转移协议”能细化不同合作者在样本和数据采集与使用中的权利与责任，公平地分享数据和利益。
伦理审查能力建设
1990年代以来，伦理审查制度逐渐成为医学研究的制度保证之一。但审查体制的建立非一日之功，潜在的问题主要有审查不严格、程序不规范、缺乏保护受试者权益的意识。调查显示，被调查群体对伦理审查的意义有较清晰的理解。
为更好地建设中国的人类遗传数据库，需要强化管理措施。被调查者对于这些举措表明了自己的态度：实现数据储存标准化，防止巨大的资源浪费；探索国际合作中的利益分享；更好地保护受试者的权益；明确样本和数据的产权归属；促进遗传信息的自由流动。结果显示，超过半数的人更关心如何防止遗传资源的浪费，以及如何在国际合作研究中得到公平的利益。我们不能等到出现了严重问题再进行管理和制定法规。
作为一个遗传资源大国，与中国人遗传资源相关的遗传数据库建设也在加速进行。由于缺乏基本的伦理准则和明确的法律法规，中国在遗传样本采集、储存、使用中存在诸多棘手的伦理和管理问题。这些问题若得不到高度重视和妥善解决，势必会影响中国建库工作的健康发展。因此，建议尽快讨论国家伦理准则和审查细则。
[1] Austin M A， Harding S E，McElroy C E. Monitoring ethical，legal and social issues in developing population genetic databases. Genet Med，2003，5（6）：451.
[2] Lu Yuan. Clinical trials in China：protection of subjects’ rights and interests. The Journal of Clinical Ethics，2004，Spring，15（1）.
[3] Bonetta L. Raising the bar for genetic patents. Current Biology，2001，11（2）：R115.
[4] Elli B， Lynda M， Doyle K. The demise of public data on the web. Nature Biotechnology 16，1998（12）：1323.
[5] Marks A，Keren B A，Steinberg K. The ethics of access to online genetic databases：private or public. American Journal of Pharmcogenomics，2002，2（3）：207.
［本研究得到哈佛大学公共卫生学院“国际卫生中的伦理问题研究”和北京市科委软科学研究博士学位
论文创作项目的资助，问卷调查得到国家人类基因组研究中心（北方和南方）的大力协作，也得到Richard Cash、Daniel Wikler、邱仁宗和沈铭贤等教授的支持和帮助。］
作者：
2007-7-18