血脂异常是缺血性卒中的重要危险因素之一，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高使得缺血性卒
中风险增加。他汀类药物是治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病的最重要药物。目前，
临床医生对他汀类药物治疗卒中的认识尚不一致。《中华内科杂志》特邀请国内有关专家进行了充分讨论，于今年年初达成他汀类药物防治脑血管病的专家共识。日前，在“他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）专家共识”媒体说明会上，专家组成员之一的首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授向参会记者解析了这份共识，强调了他汀类药物在卒中二级预防中的重要作用。
■现状不容乐观
王拥军介绍说，卒中是一个严重影响人类健康的疾病，是我国第一位的致残和第二位的致死原因。卒中也是一个有着高复发率的疾病，我国是缺血性脑卒中复发率最高的国家之一，卒中复发造成的患者残疾和死亡率与卒中初发者相比呈倍增趋势。
然而，对于卒中复发的防治，我国的现状却不容乐观。2006年，在北京市科委的资助下开展的“中国脑卒中预防复发的多中心研究”显示：尽管“积极降低胆固醇能够预防脑卒中复发”已写入临床指南，但在我国卒中患者中，仍有2/3的人未使用药物控制胆固醇，即使在用药人群中，也只有1/3的人的胆固醇达标，并且他们中间很多人抗血小板药物的使用剂量也并不充分，低学历及高龄患者尤其缺乏用药指导。
与此同时，在为这些卒中患者进行临床治疗的医生中，相当高比例者尚未建立积极降胆固醇、预防卒中再发的意识，这成为导致53.7%的患者缺乏服用降胆固醇药物的第一位原因。
■专家达成共识
针对我国临床实践与指南指导的巨大差距，“他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）专家共识”（以下简称“专家共识”）出台。它的出现旨在提高临床医生的给药指导意识，规范临床治疗中降胆固醇药物的规范使用，帮助患者增强对他汀类药物的依从性，从而有效预防卒中再次复发。
这份共识的出台，得益于国外的循证医学研究的证据——SPARCL研究。王拥军介绍说，SPARCL研究是惟一专门针对卒中/TIA二级预防的前瞻性、随机、双盲试验。研究纳入4731例患者，实际平均随访4.9年，以脑卒中/TIA为主要终点事件。
研究结果显示，阿托伐他汀强化治疗可显著降低近期有卒中/TIA病史（事件发生在6个月以内）而无
冠心病患者的卒中再发相对危险达16％（p=0.03）。他汀类药物极其显著降低卒中/TIA的危险23%(p<0.001)；显著降低致死性卒中的危险43%（p=0.03）；显著降低主要冠脉事件的危险35%（p=0.003）；极其显著降低任一冠心病事件的危险42%(p<0.001)；极其显著降低冠脉、颈动脉和周围血管重建操作的危险45%(p<0.001)。事后分析表明，阿托伐他汀80毫克/日降低缺血性卒中的危险达22%。在这一研究的基础上，“专家共识”首先明确了他汀类药物在预防缺血性脑卒中二次复发中起到的里程碑式作用。
王拥军表示，为防止卒中再次复发，“专家共识”指出，
化验单上胆固醇的正常值并不是有卒中史，尤其是有脑梗死史患者胆固醇的目标，强调了脑卒中/TIA二级预防中他汀类药物的分层用药：有缺血性卒中/TIA危险的人群，如果有血脂异常，应参照中国成人血脂异常防治指南及相关指南调控血脂，包括改变生活方式、合理膳食、联合他汀类药物治疗；胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀类药物治疗，通过他汀类药物调脂外的机制，减少卒中/TIA风险；有缺血性卒中/TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C大于2.6毫摩尔/升(100毫克/分升)者，建议采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6毫摩尔/升(100毫克/分升)以下，并定期监测血脂水平；伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/
糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合征之一者），应将LDL-C降至2.1毫摩尔/升(80毫克/分升)以下，并定期监测血脂水平；对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀类药物治疗，使LDL-C降至80毫克/分升以下或LDL-C降低幅度在40%以上。
“专家共识”还强调了“早期和长期使用他汀类药物治疗”的观念，即对于缺血性卒中/TIA患者，应根据基线LDL-C水平和目标值，建议早期选用合适的他汀类药物种类和剂量治疗；在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。他表示，这些共识都为预防卒中复发提供了良好的保证。
■仍需多方努力
虽然他汀类药物预防卒中的作用日益明显，但还存在诸多误区，尚需各方的努力。王拥军解释说，在临床中，医生的建议是促使患者坚持用药的最重要因素，患者用药的动力也直接来源于医生建议。由于既往研究的局限性，指南没能给临床医生明确的结论和指引，而医生受到相关的教育不够，导致医生对患者叮嘱不足，患者也不了解他汀类药物的益处，从而不能坚持用药，“助长”了患者随意停药、拒绝用药的做法。
另外，经济问题也是一个重要原因。很多患者将预防卒中的希望寄托于更便宜的中成药，甚至是
保健品，这都偏离了“专家共识”的要求。王拥军明确指出，有关
中药降胆固醇的疗效目前还缺乏临床循证医学研究证据，少数中药含有他汀类药物。因此在服用中药的同时一定要监测胆固醇达标情况，如未达标应及时向医生咨询加用或换用有效的药物如他汀类药物。而对于保健品，如鱼油，其作用主要是增加一些不饱和脂肪酸，有一定的降甘油三酯的作用，但降胆固醇的作用不明显。有条件的患者可以服用一些鱼油，但同时还应坚持服用降胆固醇药物，并保持各种相应指标长期达标。
目前，有关他汀类药物的研究仍在积极进行。6月25日在美国糖尿病学会第67届年会上公布的最新研究结果显示，对于近期有卒中史的2型糖尿病患者来说，阿托伐他汀（80毫克）能降低其一半的冠脉事件风险和将近1/3的卒中风险。而据美国国立卫生研究院糖尿病、消化道病和肾病研究所的数据，糖尿病患者发生卒中的风险比正常人高2~4倍，同时2/3的糖尿病患者死于心脏病和卒中。
中国医药报记者 白毅
作者：
2007-7-21