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编者按：2012年6月9日，第八届健康产业高峰论坛在中欧举行，本届论坛主题为——全民医保：梦想与现实。搜狐健康现场报道，以下为现场嘉宾的精彩发言实录。
发言嘉宾：邓小虹 北京市卫生局巡视员
我向大家介绍一下北京市按DRGs分组方式进行付费改革的实践，以北京为什么选择DRGs付费方式作为医疗改革切入点来进行介绍。
付费方式对医疗服务的导向是非常明显的，那么目前我们国家现行的医疗付费制度是以项目后付制为主，这样一种付费政策刺激老百姓过度就医，他可以一个病选择很多医院，也可以重复就医，也刺激了医院过度用药、过度诊疗，导致医疗费用快速上升。
虽然医疗费用上升很迅猛，但是真正分析一下，医院里面的支出结构却严重失常。医务人员的劳动价值，就是医务人员他的劳动、他的智慧以及他的水平，这本来是医疗机构里最核心的价值，应该是在所有支出里最有价值的，但却没有得到相应体现。
北京市卫生局的物价处一直在对北京的400多家大型医院，包括军队武警医院的医疗费用进行监控，从1997年全市的93亿，增加到2011年得的791亿，它的增长倍数大概是8倍。
在德国的医院里，它的综合支出里61%是付给人力成本的，药品和医疗耗材只占到了总费用的4%。北京市2010年医疗费用，药品和耗材占到了67%，医务人员的收入像护理费、手术费、诊查费才占到了9%。
那么国家给的政策是在药品和耗材里，医院还可以提取10%的差价，因此从药品和耗材支出得67%里，医院还可以再分出一小块蛋糕，就是8%，那么剩下的59%是药品和耗材的实际支出。按照全世界的一个平均费用的话，在医院里，药品和耗材的比例应该能够控制在15%以下。
目前医疗付费政策都是由哪些部门制订的呢？他的政策导致什么样的医疗行为呢？我们觉得主要是这三个部门。第一个是发改委，因为发改委在定价，成千上万的医疗服务项目和药品、耗材价格是由发改委的人员来定的，我们北京市发改委的物价处就有几个人，他承担了成千上万公共服务项目的定价，所以这些价格很难说都能够非常科学地反映它的成本，很多的物价是和成本严重背离的，特别是医务人员的劳动价值。北京市目前医院使用的医疗服务定价叫大红本，那个定价是99年北京市发改委颁布的，到现在没有什么调整。像我们的护理费，一个病人躺在床上一动不动，对他从早到晚进行的所有医疗和生活护理叫一级护理，一级护理是一天7块钱，我想在北京连7块钱1小时的保姆都找不着，更何况护士是医疗技术人才。我们做支架也是，卫生部在纠风的时候说要严惩那些暴利科室，一个是骨科，一个是心血管介入，一个是口腔科，在这些科室里耗材的钱占到了70%、80%，一个心血管介入的手术费才1500块钱，试想心血管介入这么高难的手术，一定要是非常有经验的高级医生、麻醉师、护士很多人集体劳动的，他们干一场手术下来挣的是1500块钱。在一些新项目的定价上，又出现了比较高的定价，比方说CT、核磁、微创手术，因此医院都在追求高利润的项目。
第二个部门是财政部，财政部从上一轮医改的时候开始，把公立医院更多地推向市场，对公立医院的投入减少了以后，给了两个特殊的政策。第一个是允许以药品和耗材批零差价来以药养医，第二个是允许公立医院开展10%的特许服务来弥补财政投入不足。
正是因为这两个政策导致了医院药品耗材开支居高不下，而公益性淡化。那么我们现在建立了非常全面的社会保障制度，在现阶段还是以按项目付费为主，因此医院叠加项目造成过度诊疗，这样一个医疗付费政策导致的弊端，应该如何来解决呢？
大家都已经形成共识了，想要发改委那几个人能够科学地来定价那是非常难的，我们现在在搞优质护理服务，后来老百姓都说，这护士一天真不容易，给我洗头洗脚，结果一天才7块钱，说一定要给他们调价，可是这个事儿到现在没解决。因为如果要是把医疗费用涨上去了，药品耗材的价格并没有下来，那政府、医保部门和病人都不会答应，所以说由少数人来定价这件事儿看来是走不通的。
再一个就是财政部门，那我们的财政部门现在已经明确地表示，今后公立医院的投入有六项是财政要保证的。第一是机械，第二是大型设备采购，第三个是离退休人员的工资，第四个是政府赋予医院的公共卫生任务，比方援非洲、援西藏新疆，支援农村、抢救地震灾民，这样的一些活动是由财政来买单的。而更多的财政投入投向了建立覆盖全民的社会医疗保障制度，因此社会医疗保障部门的政策，将决定我们下一步医疗服务的行为和医改的进展。
目前对调整住院费用有两种不同的工作思路，这两种思路一直在打架。第一个就是目前卫生部在全国医院正在推广的制订临床路径，制订完临床路径以后，再按照每一个诊疗项目进行成本核算，核算完了我们来申请政府调整医疗收费价格，把那些低于成本的价格给它调上去。但是这样一个工作它的前提在于，你制订临床路径是在按项目付费的前提下做的。我们在进行临床路径讨论的时候，很多人都说按DRGs付费和按临床路径付费是一对孪生兄弟，但是孪生兄弟总有谁先下来谁后下来，其他的国家都是先有付费制度改革，医院为了对应这样的一个付费政策才自发地开始制订临床路径，而不是像我们这样，制订出来的临床路径很多都是非常豪华的版本，甚至超豪华版本。
第二个思路叫承认既往、承认现状。现状就是我们已经把医疗费用抬到了790多个亿了，但在这样的现状下至少第一个是医保还有盈余，老百姓从没有社会保障到有社会保障，财政替他买一部分单，他还是有就医的欲望了。而且大多数病人对医疗服务是满意的，在此之下我们的医院又发展得很好，医院都在盖大楼，把大理石都贴墙上去了，那还是有钱。过去20年前我们的那个医院年轻医生大批地流失，都去干医药代表了，而现在很多人削尖了脑袋要进大医院，说明我们医生这个队伍现在还是吸引人的，那么这个现状我认为是合理的，在现状下我们来实施付费制度的改革，我们来实施DRGs的定额付费，激励医院不再向外延去要利润，而是内部控制成本来调整结构，从内部挖钱，这是我们现在的选择。
北京推行DRGs工作经历了非常漫长的工作准备阶段，所以我觉得医改也不能说是年初实施年底就要见效果，我们去年配合卫生部在全国做DRGs的培训，可是到现在没有一个省开始做这件事儿，所以一定要有一个长期工作的思想准备。它包括四大方面。
第一，病案首页的规范化。DRGs的基础建立在医院的病例首页信息上，首页一定要规范。我们是在2007年按照DRGs分组器的需求，调整了病案首页，增加了一定的项目。
第二，疾病编码的标准化。我们的首页疾病，所有的手术和操作都是有世界卫生组织的国际编码的，但是这个国际编码在20年前进入中国到现在，一直没调过，新的疾病、新的诊疗技术不断地出现，那你应该不断地维护才好，因此北京也是征得了国家级专家的同意，制订了临床版的ICD10和ICD9，从2007年开始，北京的所有医院，按照这样的首页和编码开始上报数据，而且我们每年组织专家对医院里的首页信息质量进行督导和检查，使得病案首页的信息质量大幅度提高，目前所有医院填写的首页和我们收到的首页信息的符合率超过90%，这样我们才有可能进行下一步的工作。
第三，医院管理的信息化。如果我们还像1988年，北京市的老前辈们用手工填制卡片的方式，采集10家大医院、每家医院10万份病例、每份病例140个数据、加起来是1400万个数据那种形式来做DRGs付费的话，那是根本不可能实现的。而经历了SARS以后，北京市政府非常重视卫生信息化工作，对卫生信息化有了很多的投入，我们成立了卫生信息中心，建立了卫生统计的信息采集平台，通过网络直报的方式，来实时地采集所有医院的出院病案首页，到目前为止我们的数据库里面已经积累了1000万份的出院病例首页的数据，而且专家们都说北京的数据质量是全国最好的。
在这个基础上，我们的专家开始开发出了基于北京地区特点的DRGs版本，2008年开始用它每年应用于医院医疗质量的绩效评价，在这个评价的基础上，使这个分组器不断完善。卫生部在全国推广的时候，也是持有非常审慎的态度，他们先是拿这个分组器，去评价部属部管的18家医院，后来发现这个结果靠谱，又拿出来了全中国的几百个医院的数据让我们来进行评价，最后北京的DRGs就是中国的DRGs。
在此基础上，去年我们开始实施付费制度的改革试点，首先选择了6家三级甲等综合医院，试点的范围暂时先定了108个DRGs组，这是最常见的一些病例，而且组间的差异非常地小，大概占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。本来我们想应该在医院里对所有的就诊人员实行同一个付费标准，也曾经通过国家社会保障部来协调外省的病人。因为在北京我们粗粗统计，34%的病人是来自全国各地的，如果仅仅是北京参保人员用DRGs，外省的不用的话，这会给医生的行为带来很大的困难，但是这事儿没做成，所以还是限于北京参保人员。
我们之所以能够推动这件事儿，我觉得非常重要的原则是承认现状，就是按照现状付费，一定要达到多方共赢，要达到医院能够有利益，病人能够不增加付费的费用比例，医保能够承担这样费用，这样三方共赢才可以实现改革，而且在最开始确定费率的时候，是医保和医院之间通过谈判机制来确定的费率。北京是2011年开始推动试点的，这个费率的给付标准是按照上一年度，2010年全市三级综合医院诊治同一个DRGs病组，实际发生的次均费用作为费率来付费，而且实行每月预付，这样就避免医院要欠厂家的很多钱去买药和买耗材。
截止到5月31号，我们的试点还是在逐步地理顺，医院和医保部门的管理流程都在逐步地理顺，6家医院不是齐步进入试点的，而是陆陆续续地进入试点，那么目前按DRGs付费的病例数也在逐步地增多，到上个月底一共是16039例，覆盖了106个DRGs组，我们在这个付费的同时，对所有医院的出院清单按照现在发改委定价的成本也进行了一个监测，和那个成本相比，医院里平均的医疗支出下降了18%，而这18%政府没有多掏钱，老百姓也没有多掏钱，医生却可以挣到钱，可以补充给我们的护士、补充给我们的医务人员，来真正体现他们的劳动价值。
下一步我们还是希望这个改革能够顺利地进行，希望越来越多的医院，越来越多的病种，能够投入这个试点，为这个医保付费积累宝贵的经验。