点击显示 收起
“江阴模式”的成功实践表明，通过政府主导，在医保经办服务中引入竞争机制，由商业保险公司提供专业服务，有助于保证公平与效率，提升医疗保障服务水平。
我国几大寿险公司，在参与社会医疗保险经办服务方面，作了大量有益的探索，涌现了不少成功的案例或模式。其中 “江阴模式”就具有典型意义。2012年4月，保监会主席项俊波专程赴江阴视察并指出，“江阴模式”是商业保险参与医保体系建设的典型代表，充分发挥了商业保险的专业服务作用，为减轻政府社会管理压力、提高医保服务水平、优化资源配置作出了有益探索。
江阴新农合参合率年年100%
在我国，新型农村合作医疗保险与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同构成了医疗保障体系的三大主体，“江阴模式”是太平洋保险为新型农村合作医疗保险制度提供经办服务的一种机制，其发展经历了不断完善和创新的过程。
来自太平洋保险的资料显示，这一过程分为三个阶段，一是起步阶段（2001年~2002年），建立了结报公平和服务高效的管理平台；二是发展阶段（2003年~2009年），明确医保管理职责，有效控制不合理诊疗行为，确保了基金安全和使用效率；三是提高阶段（2010年~2012年），开办商业补充医疗保险，建立专家远程会诊系统，推动深化了支付方式的变革；四是扩展阶段（2012年至今），受托经办城镇职工基本医保部分职责。2005年起，太平洋寿险受托经办了低保人员医疗救助和民政优抚医保项目。2009年起，受托经办了城镇居民基本医保。
随着“江阴模式”经验的逐步积累， 太平洋保险在条件适宜的地区积极提供新农合经办服务，陆续将“江阴模式”复制到广东佛山的三水、禅城，福建的晋江以及浙江衢州的龙游、常山等地区。十余年来，太平洋保险围绕社会医疗保险效用最大化的根本目标，运行成本明显降低，江阴新农合参合率自2002年以来年年保持在100%，且基金每年结余始终控制在10%以内，同时，江阴市财政机构2011年支付经办费用比周边县市政府节省了60%左右。
与此同时，从太平洋保险提供的数据来看，参合群众明显受益：2005~2009年的5年间，江阴新农合参合人员的次均住院费用增长率控制在4%以内，次均住院医疗费用比无锡地区低1000元左右。医疗费用的不合理增长被有效防范，新农合基金得以最大程度地用于为参合者提供保障。江阴参合群众包含自费药在内的全部医疗费用实际补偿比例，从2001年的13%提高至2011年的46.12%，社保范围内的补偿比例达到76%。结报补偿最高额度从8万元提高至15万元，住院实际补偿比例在同口径下比周边地区高出4个百分点。2010年起推出专属参合群众的商业补充医疗保险后，大额费用患者保障水平从低于新农合平均保障水平6个百分点，提高到2011年的高于新农合保障水平6个百分点，同时远程会诊中心完成会诊1000人次，为缓解参合群众“看病贵、看病难”的问题发挥了重要作用。
独特的盈利模式
一位大型保险公司高管认为，社会医疗保险作为一项复杂的系统工程，涉及主体多、影响因素多。为保证委托经办业务平稳、有效地开展，政府在决策、协调、监管和服务这四个方面的职能不能缺位。社会医疗保险的缴费、待遇水平必须由政府统筹制定。政府必须扮演好各方利益的协调人和裁决人的角色。政府对医疗机构、政府医保机构和商业保险机构的监管必须到位。此外，信息技术在医疗保险中属于公共产品，信息平台的搭建和关键技术的开发需要政府支持。
与此同时，商业保险公司要建立符合医保经办服务特点的商业模式。上述人士称，盈利是保险公司生存和发展的必要条件，开展医保经办服务也同样需要有盈利才能使业务持续，但保险公司提供医保经办服务，不同于一般保险业务经营，其独特的盈利模式体现在：一是眼前利益和长远利益的结合。从现阶段来看，商业保险公司开展社会医疗保险经办服务直接获得的经办服务费用只能保本或者实现微利，但长远来看，通过提供经办服务，保险公司可以培养医疗保险工作团队、掌握医疗保险相关数据、积累医疗保险风险管理经验，在经办服务中提高健康保险服务能力，这对未来开拓医疗保险市场是有益的。因此可以说，效益的滞后性是医保经办服务最主要的特点。
二是经济效益和社会效益的结合。保险公司通过参与社会医疗保险经办服务，有机会依托这项民生工程，把保险服务深入到每家每户。只有经办服务工作本身拥有成效，即社会医疗保险经办取得成功，商业保险公司才能获得其自身的经济效益，把自身的经济效益建立在实现社会效益的基础上是对商业保险公司开展医保经办服务最根本的要求。