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体外处理精液与宫腔内人工授精治疗免疫性不孕症
【摘要】 目的 探讨免疫性不孕患者的精液经体外处理后再行宫腔内人工授精（IUI）的治疗效果。 方法 通过检查抗精子抗体，体外精子—宫颈黏液接触试验、性交后试验（PCT）等证实免疫性不孕症。采用体外排精，用专用精子培养液体外洗涤精子3次以上，然后将精子密度调至1.0×10 7 /ml再行IUI治疗免疫性不孕症。 结果 治疗99例318个周期，妊娠31例，总妊娠率为31.31%，总周期妊娠率为9.75%。 结论 洗涤精子后行IUI治疗免疫性不孕症有较好疗效。
关键词 精子 排卵 免疫 不孕症 宫腔内人工授精
在已婚妇女中约20%患有不孕症，其中20%左右的不孕症属于免疫性不孕症 ［1］ 。在不孕症的发病机制中，已证实的抗体如（1）精子凝集、制动、细胞毒抗体;（2）抗精子LDH-X抗体;（3）抗顶体抗体;（4）抗精子专一碱性蛋白质—鱼精蛋白抗体;（5）抗透明带抗体;（6）抗FSH抗体;（7）抗LH/HCG抗体等 ［2］ ，显然精子抗体在不孕症的发病中占有很重要的地位。精子抗原可在女性体内激起同种异体免疫，导致女性不孕;精子抗原也可因血睾屏障受到破坏时在男性体内激起自身免疫应答反应，导致男性不育。长期以来，不少生殖医学工作者都在探索对免疫性不孕症的药物治疗，但到目前为止，仍未能有明显的进展。我们从1994年起，一直致力于体外处理精子后再行宫腔内人工授精治疗免疫性不孕症的研究，取得一定效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1994年3月～1999年1月我院不孕门诊免疫性不孕症99例（其中原发不孕42例，继发不孕57例）;平均年龄32.3岁;平均婚龄4.5年。
1.2 方法
1.2.1 病例检查 男方的精液检查参照WHO诊断标准 ［3，4］ 进行操作和结果判断;女方均经临床证实或经临床治疗后达到输卵管通畅（根据不同情况分别或合并采用腹腔镜检查术、宫腔镜检查术、子宫输卵管碘油造影检查术、子宫输卵管通液术等证实），有排卵（应用酶标单克隆抗体免疫微孔法、排卵试纸条法、基础体温法、宫颈黏液评分法预测排卵日或结合应用B超监测卵泡发育法等 ［5，6］ 。对排卵不良者，采用克罗米芬+HCG、HMG+HCG、FSH+HCG等促卵泡发育周期），生殖内分泌激素LH、FSH、PRL，E 2 、P等都在正常范围内或经治疗后达到正常范围。
1.2.2 病例选择标准 本文免疫性不孕病例均为婚后同居1年以上未采取任何避孕措施未孕者，男方精液常规检查主要指标（密度、活力、活率）基本正常，并符合下列结果之一者，（1）女方血中抗精子抗体阳性或弱阳性;（2）男方自身包被抗体阳性或弱阳性;（3）3个周期排卵期性交后试验（PCT）结果不良;（4）体外精子—配偶宫颈液试验不良。
1.2.3 宫腔内人工授精（IUI）术前精液处理 手淫排精于无菌洁净玻璃容器或搪瓷容器中，30min内保温送达实验室，待精液液化后进行洗涤、上游等处理 ［5］ 。我们用于洗涤精子的精子培养液采用本室研究之“人类精子培养液1号（全军计划生育优生优育技术中心重点基金研究项目）”。洗涤时用吸管轻缓吸打，洗涤后即保温500×g离心6min，去上清后洗涤再离心，重复3次，上游30min，取上游悬液授精待用。
1.2.4 授精时机 采用监测尿中LH峰值法、B超监测卵泡发育法、宫颈黏液评分法和基础体温（BBT）测定等来综合判断排卵日即授精时机。一般在尿LH峰值出现后15～24h或B超测得卵泡直径≥18mm时为授精时机 ［5～7］ 。
1.2.5 授精方法 ［5，7］ 受者取截石位，用无菌生理盐水棉球清洗外阴及阴道2次，用导管将精子悬液（调节至0.4～1.0×10 7 /ml）注入宫腔后，臀部垫高，仰卧1h无特殊不适可自行离院。
2 结果
治疗99例，318个周期，其中自然周期193个，刺激周期125个，妊娠31例。总妊娠率为31.31%，总周期妊娠率为9.75%。自然周期妊娠15例，周期妊娠率为7.77%;刺激周期妊娠16例，周期妊娠率为12.8%。已出生29例（其中3例双胎，1例三胎），所出生婴儿全部健康正常。
3 讨论
综观男女两性免疫不育的发病机制，生殖道局部的抗精子抗体可能起着关键性的作用 ［2］ 。其抗生育的机制主要可能是:（1）使睾丸内Sertoli细胞吞噬精子增加;（2）促进精子细胞退化变性;（3）减弱精子活力或完全制动;（4）干扰精子的获能过程与顶体反应;（5）阻止精子穿过宫颈黏液;（6）武装巨噬细胞，加速精子在女性生殖道内的清除过程;（7）在补体协助下，对精子有细胞毒作用;（8）抑制精子内酶活动;（9）干扰精子穿过卵子透明带及精子与卵子的结合过程;（10）造成胚胎的死亡或早期夭折。
对于免疫性不孕患者的治疗，曾有学者 ［2］ 提出口服或外用免疫抑制剂类药物进行治疗，或使用避孕套避孕6～9个月以上再选择排卵日同房致孕，但所有这些方法都收效甚微。我们采用洗涤精子后再行宫腔内人工授精，取得了初步的成效，尽管成功率还比较低，但目前似乎还未找到除此外更有效的方法。因此，采用洗涤精子后行IUI法不失为治疗免疫性不孕症的重要方法之一。
人工授精治疗不孕症，国外发达国家起步比较早，我国在20世纪90年代初才逐渐应用于临床。我们认为，对于少、弱、畸形精子不孕症而言，人工授精的过程主要侧重于对精子的提取和体外激活;而对于免疫性不育症而言，主要要侧重于对精子的洗涤或探索在体外降解免疫原活性的方法 ［8，9］ 。我们曾对12例女方抗精子抗体阳性患者，将配偶精子洗涤前和洗涤3次后行精子—宫颈黏液体外接触试验和精子配偶血清体外制动试验，发现后者的精子穿透率、存活率和存活时间均显著优于洗涤前者;对8例自身包被抗体阳性患者做上述试验也得出相似结果。由此，笔者认为，体外洗涤精子，一方面可能对精子表面的附着物质有一定程度的去除作用，另一方面在洗涤的同时也去除了精浆中的免疫球蛋白，因而对受孕产生了有利影响。但这仅是我们根据实验结果所做的推测，而并未证实，究其确切的作用机制尚不明了。另外，我们在培养液中加入了少量免疫抑制剂成分，是否也对受孕产生有利作用，同样有待进一步研究。
关于受精导管，我们曾使用过内径为2mm的聚丙乙烯透明软管，发现这种管缺乏弹性，不能把宫颈完全堵住，授精后大部分精子悬液回流入阴道。后来我们改用通液用的双腔导管，效果很好，在授精时如发现悬液回流可立即往气囊中注入1～2ml气体或生理盐水，使气囊微微膨起刚好堵住宫颈不致精子悬液回流即可。笔者曾用此导管行输卵管精子悬液灌注授精法，认为也是可行的。对于宫颈狭窄者我们采用的是Mini Space IUI专用导管（美国Select Medical Systems，Inc.），效果显著。
参考文献
1 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1990，56.
2 王一飞.生殖医学—人类的生育、不育与节育.北京:人民卫生出版社，1991，292.
3 World Health Organization.Laboratory manual for the examination of hu-man semen and sperm-cervical mucusinteration.3rd ed.NewYork:Cambridge University Press，1993，1-17.
4 World Health Organization.Manual for the Standardized investigation and diagnosis of the infertile couple，1st ed.NewYork:Cambridge Uni-versity Press，1993，1-15.
5 罗建华.不孕症实验诊断技术.上海:上海学林出版社，1994，190-201.
6 罗建华，张令浩，林华莲.应用酶标单克隆抗体免疫微孔法监测尿中黄体生成激素（LH）峰值预测排卵日.上海医学检验杂志，1992，1（2）:99.
7 罗建华，张令浩，朱晓洁.宫腔内人工授精的临床应用.第二军医大学学报，1995，16（6）:598.
8 罗建华，张令浩.体外处理精于与人工授精治疗少、弱、畸形精子不育症.上海医学杂志，1998，21（3）:130.
9 张令浩，罗建华.人工授精治疗不孕症的成功经验.上海:第二军医大学出版社，1999，1-35.
（编辑陆 华）
作者单位:200086上海申虹泌尿外科医院妇科
200003上海长征医院妇产科