输卵管灌注治不孕

　　输卵管灌注治不孕


　　国外医学计划生育分册1999年5月第18卷第2期

　　第四军医大学唐都医院妇产科（710038）

　　王晓红综述姚元庆审校

　　 摘要输卵管内精液灌注（ fSP）是一种人工授精的新方法。其原理是：用一定的装置封闭子宫颈口后，向子宫腔内注入4ml处理过的精子悬液，利用子宫腔压力，使输卵管内口张开，精子悬液进入输卵管内。 fSP在理论上具有优于其他人工授精方法的一些特点，且在临床不孕症治疗研究中取得一些展，目前尚不能对其疗效是否优于传统的人工授精方法下一个肯定的结论，但 fSP在不孕症的治疗上提供了一种新的选择。

　　关键词：输卵管精液灌注

　　近20年来，随着助孕技术的迅速发展，越来越多的新技术、新方法运用于不孕症的治疗中，传统的人工授精方法与促排卵方法相结合后，使之具有方法简单、费用较低，同时又能获得与输卵管内配子移植（ gIFT）、输卵管内胚胎移植（ tEST）相接近的成功率的优点，逐渐受到人们的重视。近年来，探索简单易行的人工授精新方法，成为助孕技术中一个重要的研究方向。

　　FSP是近年来出现的一种人工授精新方法。是在经阴道输卵管内授精（ tITI）基础上发展而来的，属于间接的输卵管内授精方法，现对 fSP方法的产生、发展及临床应用研究一综述。

　　一、 fSP方法的产生

　　子宫腔内授精（ intrauterine insemination， iUI）是一种常用的人工授精方法，在各种原因不孕症患者的治疗中，已经应用了很长一段时间，根据文献报道，促排卵 iUI的周期妊娠率很少超过15%[1-3]。其妊娠率较低的原因，至今尚无确切的解释。一种比较公认的假说[4]是：输卵管内的卵细胞周围缺乏够的精子数量。造成此现象的原因可能为：1.进入女性生殖道内的精子数不够[5]。2.潜在性或暂时性输卵管阻塞。为了克服传统 iUI的局限性，产生了输卵管内人工授精，其方法为利用阴道超声扫描影像图[6，7]，或在腹腔镜监测下行输卵管插管[8]，也可徒手操作凭感觉[9]行输卵管内插管，插管成功后直接通过导管将处理过的精子悬液注入输卵管内。这些直接输卵管插管的输卵管内授精方法，虽然能使排卵时输卵管内有足够的精子密度，但同时也可能造成输卵管内皮损伤、感染以及输卵管痉挛等不利影响，异位妊娠的发生率可能增加。所以，这类方法是否具有优越性及使用价值有待进一步研究和探讨[10]。

　　为了克服直接输卵管内授精方法的不足，1992年， kahn[11，12]首先报道了一种新的输卵管内授精方法，称为 fSP，其方法为：用 allis钳封闭子宫颈外口，缓慢向子宫腔内注入处理过的精子悬液4ml，利用子宫腔压力，使精子悬液进入输卵管内。 fSP与直接输卵管内授精方法相比，具有方法简单，操作时间短的优点，可避免输卵管插管造成的输卵管内皮损伤，避免输卵管痉挛及插管时给患者带来的不适。

　　从理论上讲， fSP与其他传统人工授精方法相比，有以下优点：1.授精环境更符合生理情况。正常生理情况下，精卵受精过程是在输卵管内完成的，输卵管为受精过程及早期胚胎发育提供了符合生理条件的内环境，因此 fSP比宫腔内受精更接近生理状态。2.可使排卵时输卵管内有更高的精子密度。精子从阴道经子宫颈、子宫腔，进入输卵管的过程，如果出现以下情况，可影响到达输卵管内的精子数目[8]：①精子总数或活动精子数不够。②精子凝集。③宫颈粘液中存在抗精子抗体。④其他因素造成的宫颈粘液异常，影响精子的运行。 fSP方法将精子注入输卵管内，克服以上不利因素的影响，使排卵时输卵管内有更高的精子密度，可提高授精率和妊娠率。3.可以改善和防止暂时性或部分性输卵管阻塞，例如：输卵管粘液阻塞或输卵管息肉阻塞，这类阻塞属于暂时性或部分性的，在有一定宫腔压力（＞40mmHg）[13]存在的情况下，不会影响精子的运行，也不易被输卵管碘油造影及腹腔镜这些常规的不孕症检查方法发现，但这一类型的阻塞可影响常规 iUI过程中精子的运行和授精。 fSP方法在有宫腔压力的情况下进行操作，可以改善和防止暂时性或部分性输卵管阻塞对精子运行和授精的影响。4可使精子进入 douglas窝[11]，实验证明排卵时 douglas窝内存在精子是提高授精率及妊娠率的有利因素[14]。因此 fSP集 iUI的操作简单、直接输卵管内授精的精子高度集中于输卵管及腹腔内授精的 dougLas窝有精子三者各自的优点于一身，是一种值得研究的人工授精新方法。

　　二、方法演变

　　fSP与 iUI相比，其促排卵过程相同，只是授精方法上的改变。 fSP方法的基本原理是：在有效封闭子宫颈口的前提下，用多于 iUI的处理过的精子悬液量（4ml）注入子宫腔内，由于子宫腔压力上升，输卵管内口开放，精子悬液进入输卵管内。不难看出，能否有效封闭子宫颈口是关键，因为只有子宫颈口封闭后，才能产生足够的子宫腔压力，也才能避免精子悬液的回流和外溢。可见子宫颈口封闭方法是 fSP技术的重要环节。从文献报道看，目前有以下几种封闭子宫颈口方法：1.Kahn用 allis钳夹闭子宫颈外口的方法[11]，这种方法可能造成子宫颈出血及患者不适，其封闭效果不可靠。2.Li[15]1993年报道了一种用儿科 foley双腔气囊导管封闭子宫颈内口的方法，具体方法为：将 foley导管放入宫腔内，在导管气囊内注入1～1.5ml生理盐水，膨胀后向外轻拉，使气囊有效封闭子宫颈内口，其优点是：封闭效果可靠，有效防止精子悬液回流和外溢。但也可能造成子宫内膜损伤。3.Fanchin[4]1995年报道了一种新型的输卵管精子悬液灌注装置。称 fAST（ fallopian sperm transfer system）。该装置由一根硬的注射导管和围绕在其周围的帽状真空导管组成，真空导管由柔软材料制成，直径为30～35mm（根据子宫颈大小而制），操作时首先将注射管尖端插入宫颈口，然后抽出与其相连的真空导管内的空气，形成负压，使帽状真空导管吸附在子宫颈上，有效地封闭了子宫颈外口。 fAST system的优点：①封闭效果可靠。②避免宫颈出血。③导管不进入子宫腔，避免子宫内膜损伤和感染。④不易出现输卵管痉挛。⑤患者无不适感觉[4]。从以上三种 fSP的不同操作方法，不难看出 fSP在操作方法上的发展演变过程，使 fSP的具体操作方法设计日趋科学合理。目前用子宫颈钳夹闭宫颈口的方法已被 foley导管方法取代， fAST方法是文献报道中最新的一种操作方法，理论上讲 fAST方法较 floey导管方法更具合理性，但尚需更多的临床应用研究加以证实。

　　三、临床应用研究进展

　　近5年来，一些学者对 fSP人工授精方法的临床应用做了一些研究工作，研究涉及各种因素不孕症的治疗，其中包括：不明原因不孕、男性不育、子宫颈性不孕、子宫内膜异位症、排卵功能障碍及不完全性输卵管病变，总的来说， fSP方法适用于非双侧输卵管阻塞性不孕症的治疗。

　　早期研究较多的是 fSP方法用于不明原因不孕症的治疗。1993年， kahn[16]回顾分析了51例不明原因不孕症，用促排卵 fSP方法进行治疗93个周期的临床报道，其第1周期妊娠率为29.%，2周期累积妊娠率为40%。 kahn认为促排卵 fSP方法为一种治疗不明原因不孕症的好方法。为了进一步证实此观点，同年 kahn又报道了一个前瞻性随机对照治疗试验，对 iUI方法和 fSP方法在不明原因不孕症治疗上进行了比较性研究[12]。研究涉及患者60例103个周期。研究结果显示： fSP组周期及累积妊娠率均显著高于 iUI组（见表1），因此 kahn认为 fSP方法在不明原因不孕症治疗中优于 iUI方法。但1995年， gregoriou[17]同样也做了60例不明原因不孕症治疗的前瞻性随机对照研究却得出不同结论（见表1），他认为 fSP方法在不明原因不孕症的治疗上并非优于 iUI方法。



　　表1 IUI和 fSP在不明原因不孕症治疗中的比较性研究
研究者 组别 周期妊娠率 累积妊娠率 统计学意义
kahn iUI 9.8% 17.9% p＜0.05
fSP 26.9% 46.7%
gregoriou iUI 16.2% 40% p＞0.05
fSP 14.5% 37.7%


　　对多种原因不孕症用 fSP方法的治疗研究报道较多，1995年， arroyo对60例131周期多种原因不孕症混和组，用 fSP方法和 iUI方法治疗的回顾性非随机对照研究[18]结果显示： iUI组95周期，周期妊娠率为11.5%； fSP组36周期，周期妊娠率19.4%。 fSP组高于 iUI组。1995年， fanchin[4]设计了更为科学的前瞻性随机对照试验，对74例不孕症进行100周期治疗，并做比较研究，74例不孕症中，部分性输卵管病变37%；不明原因性不孕30%；宫颈性不孕18%；排卵功能障碍13%。 fSP采用 fAST操作方法。此研究显示 fSP方法在治疗非双侧输卵管阻塞性不孕症上优于 iUI方法（见表2）。
　　表2 Fanchin氏 iU和 fSP在多种原因不孕症治疗中的比较性研究
iUI组 fSP组 统计学意义
周期妊娠率 20% 40% p＜0.04
＞12周妊娠率 14% 34% p＜0.03
多胎率 3% 7% p＞0.05
中、重度 oHSS* 无 无


　　*OHSS卵巢过度刺激综合征
　　同年 vishvanath[19]同样设计了前瞻性随机对照试验，对 fSP方法和 iUI方法在多种原因不孕症治疗上进行比较，但未得出相同的结论。研究涉及240个治疗周期，其中部分性输卵管损伤15%；子宫内膜异位症占34%；男性不育占16.3%；排卵功能障碍12.5%；不明原因不孕17.9%。促排卵方法有两种：枸橼酸克罗米芬（ cC）方案和人绝经期促性腺激素（ hMG）方案， iUI和 fSP均用 tomcat导管方法。结果显示： cC方案促排卵周期妊娠率： iUI组为6.8%， fSP组为9.2%； hMG促排卵周期妊娠率： iUI组为13.2%， fSP组为12.8%；总体周期妊娠： iUI组为10.8%， fSP组为10.8%，两组均无显著性差异。
　　1997年， nuojua[20]对100例不孕症随机对照研究，其中包括不明原因不孕、轻中度子宫内膜异位症、男性不育症和排卵功能障碍。 fSP采用 foley导管方法，周期妊娠率： fSP组仅为8%， iUI组为20%，两组无显著性差异。
　　导致研究结果不一致的原因可能有以下几点：1.FSP采用具体操作方法不同，其中包括 allis钳夹法、 foley导管法： fAST方法以及 tomcat导管方法，由于封闭子宫颈口的器械不同，封闭效果不同，对子宫颈、子宫内膜的损伤程度不同，可能会导致不同的结果。对于 fSP中不同的封闭子宫颈口方法是否会造成不同的妊娠率，目前无这方面的报道。2.在多种原因不孕症治疗研究中，由于不同原因不孕症患者在各自研究对象中组成及所占的比例不同，无法对各研究做总体的比较。3.以上多种原因不孕症用 fSP方法的治疗研究中，对于不同原因患者未做分层分析， fSP方法是否在不同类型不孕症治疗方面有差异，有待进一步研究。
　　综上所述， fSP方法是近年来出现的一种新的人工授精方法，是在输卵管内授精基础上发展而来的，在理论上具有一定的其他人工授精方法所不具备的优点，为了更好地体现这些优点，其自身在具体操作方法上也经历了逐渐发展和完善的过程，而且这个过程仍在继续。目前 fSP方法不同于其他人工授精方法的一些优点，已经在临床应用研究中得到一定的证实，但根据目前的文献报道，尚不能对 fSP方法的临床应用是否优于传统的人工授精方法下一个肯定的结论。有待于今后进一步研究。
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