中图分类号：R473.6 文献标识码： E
文章编号：1005-3697(2000)04-0094-01
临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一，而临床护理 记录单又是具体的体现。记录质量的好坏对疾病的诊断和治疗、护理科研和经验总结、临床 教学和分析医疗护理事故等，都会起到直接的影响作用［1］。特别是开展整体护理 以来，护士角色由过去那种单纯的照料者、操作者成为教育者、
管理者、研究者。工作体现 主动性、预见性。就必须要求护士对病人健康问题有准确的把握。为了提高整体护理业务水 平，我院制定了集观察项目、判断标准、临床意义、护理问题、措施、效果评价一体化的神 经专科护理记录单。于1999年2月开始对神经内、外科住院的200余名危重病人进行应用，效 果满意。
1 对象和方法
1.1 对象：200余名病人均系1999年2月—1999年12月在我院神经内、外科住院的危 重病人。
1.1.1 由我院护理部自制集观察项目、判断标准、护理问题、措施、效果评价 为一体的 专科护理记录单作为临床护理记录单。使用前由护理部组织对护士进行意识障碍评定方法( 即格拉斯哥昏迷评分标准)和书写要求的培训。然后投入使用。
1.1.2 由护理部质控小组成员每月随机抽查神内、外科的护理记录各5份进行评定。
1.1.3 神经专科护理记录单介绍：见表1。
2 结 果
神经专科护理记录单应用临床后，共抽查110份，结果示：该记录单设计项目齐全、 科学、先进、实用。护士运用时直观、方便、统一规范。有客观评定标准，使护士观察病情 时重点突出，有的放矢。与医生临床判断相一致。抽查合格率达98.5%。
3 讨 论
3.1 神经专科护理记录单的应用，体现了护理工作内涵，能全面真实、动态反映出 整个病情变化和系统观察及处理经过情况。能快速提高专科护士临床观察、综合分析、判断 能力，使每个护士都可以了解他们已经为病人做了什么，还需要做什么。更好地为医生做好 前哨工作，为病人提供最佳优质服务。以前临床护理观察因护士的资历、经验及学识水平不 同，很难体现出病人的真实病情，特别是神志判断方面(虽然基础护理学对意识障碍的类型 均有准确的定义，但在临床应用时，有时却难以准确的判断出意识障碍的类型)大部分医院 的护士，非专科护士或二级医院以下护士很难准确的评估。在进行医院分级管理检查时，发 现有相当多护理记录上有诸如“神志清楚但嗜睡”“患者神志不清，压眼反射存在”等叙述 。使人看了后难以了解病人意识状态到底如何?病人健康问题与护理诊断和措施不符合的现 象时有发生。我院自制的神经专科护理记录单观察项目齐全，设计科学、先进、实用。有客 观的评定标准及临床意义，护士运用起来直观、方便，可操作性强，书写统一规范。同时通 过观察评估出的健康问题，采取措施后的效果评定。体现了护理程序在危重病人身上的应用 。并通过记录反应出护士的评估、诊断及处理能力、理论依据是否相一致。有利于护理科研 、经验总结及临床教学。值得推广，借鉴。
3.2 临床护理观察记录也是分析
医疗事故的参考资料，在发生
医疗纠纷时，有时甚至作为 法律上的依据，依据其中观察记录来判断是非［2］，通过我院自制的神经专科记录 单的实施，可保证与医生临床判断一致。(因意识障碍的评定方法均采用的是格拉斯哥昏迷 评分标准为模本)同时可提高临床护理观察质量，从抽查的110份护理记录中示：书写合格率 达98.5%，护理诊断与健康状况符合率达98%，护理措施实施率达100%，无一例因护理观察 失误或不及时，或记录不符而发生医疗护理纠纷，提高了整体护理临床业务水平。
川北医学院学报 2000年第4期第15卷 李隆珍 胡定伟
(收稿日期：2000-09-27)
作者：
佚名 2004-4-26