重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术的护理

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睡眠呼吸暂停综合征是发病率较高且有一定潜在危害的一种睡眠疾患，其中又以阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）居多。我院自1996年1月至1997年11月选择采用多导睡眠图诊断OSAS共66例，进行悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatophazynsoplasty，UPPP）治疗。现对患者术前、术中、术后护理监测进行总结。

1　临床资料

1.1　一般资料

选择1996年1月至1997年11月住院病人共66例，其中男56例，女10例。所有患者表现为咽腔狭小，其中伴有扁桃体肥大24例。

1.2　多导睡眠图
　　多导睡眠图目前被公认为诊断睡眠呼吸暂停综合征的标准。采用RHK-5500心肺脑诊断系统，导联选择：脑电图(C3、C4)、口鼻气流、胸腹活动度、鼾声、下颏肌电图、眼电图、眼动图、心电图、手动图、体位、氧饱和度。进行整夜睡眠监测。第二天对记录资料进行电脑回放并进行分析诊断。监测当天嘱患者洗去头面部油脂，以保证准确性。

1.3　诊断标准

1.3.1　呼吸暂停是指口和鼻气流停止至少10s以上，伴有氧饱和度下降4%。

1.3.2　低通气是指呼吸气流降低超过正常气流强度50%以上，并持续>10s，常伴氧饱度下降4%。

1.3.3　睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7h睡眠中呼吸暂停或低通气发生次数在30次以上，或睡眠呼吸紊乱指数(Respiratory Disturbance Index,RDI)(平均每小时呼吸暂停+低通气次数)>5。共分三型，为阻塞型、中枢型、混合型。

1.3.4　鼾声分五级。0级为无声音；Ⅰ级为轻微鼾声，断续的；Ⅱ级为轻微鼾声，持续的；Ⅲ级为大鼾声，持续的，别人能忍耐；Ⅳ级为大鼾声，持续的，别人不能忍耐，声音>80dB。

1.3.5　夜间睡眠期最低氧饱和度是判断OSAS严重程度的一个重要标准。正常应大于90%，80%～89%为轻度缺氧，70%～79%为中度缺氧，低于70%为重度缺氧。本组66例中术前58例均属重度缺氧，最低氧饱和度均低于60%。

1.3.6　呼吸紊乱指数是诊断重症OSAS的另一重要指标。正常人应小于5，5～19为轻度，20～49为中度，大于50为重度。本组有50例均大于50。

1.4　选择手术标准
　　白天嗜睡、乏力症状明显；呼吸紊指数>20，夜间有较明显的缺氧(氧饱和度<90%)的OSAS。

2　方法

2.1　手术方法

局麻下UPPP，首先切除扁桃体，沿提起悬雍垂后产生的皱褶作粘膜切口，切除部分软腭及悬雍垂，将扁桃体后弓向上剪开，缝合软腭切口，将后弓向前外侧牵开缝合，使口咽腔得以充分扩大。

2.2　观察内容
　　临床症状包括：精神状态、注意力、自我感觉。体征包括：面色、呼吸、脉搏、心跳、口内分泌物、手术局部水肿程度。监测指标包括：呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、氧饱和度(附表)。

3　结果(附表)
附表　本组患者手术前后监测指标(±s)
     　 呼吸紊乱指数 最长呼吸暂停时间 最低氧饱和度 
术前　　63.87±30.47　　75.61±41.30　　　　53.83±28.63 
术后　　37.48±19.06　　39.30±21.63　　　　80.83±16.51 
P值　　　<0.001　　　　　　<0.001　　　　　　　　<0.001 

　　用两均数t检验方法，分别将这三项指标进行统计学处理，结果显示术后呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、氧饱和度有明显改善。患者自我感觉良好，困倦、乏力改善，注意力集中，精神状态好。生命体征术前术后平稳。本组有3例术后呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、氧饱和度改善不明显，但患者主诉困倦、乏力明显改善，精神振奋，精力集中，鼾声也明显减小，由Ⅳ级转Ⅱ级和Ⅰ级，说明UPPP对改善OSAS患者的临床症状似乎对多导睡眠图参数的改善更为明显。本组66例术中术后无1例窒息发生，有3例表现胸闷、心前区不适、咽部阻塞感，及时发现及时救治；有一例出血量较多表现为大口吐血，及时发现即送手术室止血；无1例切口感染。

4　护理

4.1　潜在窒息

在UPPP普通开展同时，国内外已相继有死亡病例的发生和报道，［1，2］　死亡时间为术后36h内。UPPP术中术后切口局部水肿及镇静镇痛药等上呼吸道肌肉功能抑制而致上呼吸道塌陷、分泌物的滞留等因素，使本病已存在上呼吸道狭小的重症OSAS突然窒息，是死亡的主要原因。［3］　术中术后监测呼吸情况尤其重要，同时密切观察面色、氧饱和度的变化，术后认真倾听病人主诉。本组有3例分别于术后24h、36h主诉胸闷、心前区不适、咽喉部阻塞感，护士及时报告医生，检查手术局部水肿显著，即给吸氧、消肿等急救处理后好转。

4.2　潜在心血管并发症

OSAS患者特别是重症OSAS患者由于长期缺氧，所致全身小动脉收缩，肺动脉压升高，心脏受损，被认为是高血压、心绞痛、脑血管栓塞的危险因素之一。术前应详细检查心脏和血压情况，术中加强监测心电图、氧饱和度、脉搏、呼吸变化，重视患者手势。服用降压药的高血压患者手术部位易出血不止，更需仔细观察手术部位出血情况，向患者交待清楚，术中、术后咽部有血及时吐出，切勿咽下，同时根据医嘱测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。

4.3　潜在出血和切口感染

OSAS患者肥胖、长期缺氧、心血管变化、手术创伤大、手术过程中应用肾上腺素致血管收缩术中不易出血，但术后易发生反跳现象，有继发性出血可能，嘱患者口咽部分泌物及时吐出，并告知患者咽下分泌物不良后果。分泌物中夹血丝属正常，继续观察；分泌物以鲜血为主时，及时通知医生，同时做好各项准备，监测血压、脉搏、面色情况。手术部位在咽部，保持口咽部清洁尤其重要，术前三天早晚刷牙，生理盐水漱洗口咽部。指导并鼓励进高营养高蛋白饮食，促进切口愈合，如乌鱼汤、鸽子汤等，进清肺润喉饮食，如萝卜汤、青菜汤、果汁等，避免进上火生痰食物，如人参汤、桂圆汤、酱、豆腐乳等。

4.4　疼痛
　　UPPP术后咽部疼痛剧烈，往往难以忍受，镇痛镇静药物应用在本病又受限制，针对这一情况，帮助患者做好充分思想准备，提高疼痛耐受性。本组有18例术前告知术后疼痛较剧烈，思想准备充分，结果此组患者术后对疼痛耐受力大大提高，没有烦躁症状，饮食睡眠影响不大，精神状态好，切口愈合好，康复快。术后疼痛剧烈者给予颈部冰块冷敷、进冰饮料，有一定效果，无效者病情许可给予镇痛剂。

4.5　健康教育
　　健康教育在术前、术中、术后的护理中不可忽视，术前向患者简述手术治疗经过，怎样配合，出现意外(胸闷、窒息感、心前区疼痛等)情况手势表示法(因咽部手术时口腔张开无法讲话、头部眼睛包扎、病情变化时，手势表示尤为重要)。本组有1例术中心前区不适，1例胸闷，手术中及时发现及时处理转危为安。告知患者术中不要有吞咽动作，口内分泌物让其流出口外，并向患者说明咽下血液的不良的后果(出血量无法估计，血液刺激胃部引起不适)。有1例患者吞咽下血液导致胃痛、呕吐、切口裂开。

参考文献

1　樊兆民，何明强.全麻行悬雍垂咽腭成形手术死亡一例.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7(2)：112.

2　Fairbantas E.Uvulopalatophazynsoplasty complications and avoidance strategies.Otolarygol Head Neck Surg,1990,102:239.

3　张连山，魏伯俊，王轶，等.OSAS术前预防性气管切开的适应证.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(3)：139.

沈小芳　胡宇宏　杨志敏　陈兆和　佘万东　邓毅　肖永龙

中华护理杂志 vol.34 No.9 1999