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谢鸣:杏苏散为温和之通散剂

来源:中国中医药报
摘要:编者按:杏苏散出自吴鞠通所著的《温病条辨》,为治疗凉燥的代表方剂。临证对于素体脾弱停湿而外感凉燥者尤为妥当,但对素体阳旺之津液不足者,应当加减运用。杏苏散作为治疗凉燥的代表方剂,与《医宗金鉴》中治疗风寒咳喘的杏苏饮有密切联系,临床又常被用于四时伤风之咳嗽,笔者通过参阅文献,结合临床对其立法组方提出......

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  编者按:杏苏散出自吴鞠通所著的《温病条辨》,为治疗凉燥的代表方剂。北京中医药大学齐放、谢鸣认为,本方配伍重点在于温通宣降,解散肺气之滞,兼行化痰止咳,佐以祛湿运脾而截生痰之源。临证对于素体脾弱停湿而外感凉燥者尤为妥当,但对素体阳旺之津液不足者,应当加减运用。

  杏苏散作为治疗凉燥的代表方剂,与《医宗金鉴》中治疗风寒咳喘的杏苏饮有密切联系,临床又常被用于四时伤风之咳嗽,笔者通过参阅文献,结合临床对其立法组方提出一些认识。

  凉燥证之概念

  吴鞠通有关凉燥的理论源自沈目南的《燥病论》。沈氏从“燥令必有凉气感人”出发,认为“燥病属凉,谓之次寒,病与感寒同类”。吴鞠通据此加以发挥,提出秋凉燥气之正化胜气为寒,对化复气为热,并以“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒,化气为湿,复气为火”为理论依据,列出凉燥正化胜气之证。

  秋令主燥,因有初秋和深秋之别,故有温凉之异,所谓“秋深初凉,西风肃杀,感之者,多病风燥,此属燥凉,较严冬风寒为轻。若久晴无雨,秋阳以曝,感之者多病温燥,此属燥热,较暮春风温为重。”(《重订通俗伤寒论·第八章》)凉燥性属于寒,但又不似冬季凛凛之寒,故曰小寒、次寒。凉燥证发病有其时令性,多见于秋末冬初,为燥邪与风寒相兼,侵袭人体而成。

  燥邪以干涩伤津和易于伤肺为重要致病特征。燥伤肺津,肺气滞涩,则肺之宣发不利,见咳嗽、鼻塞等;风寒束表,肺失宣降,布津障碍,组织失润,故有口、眼、鼻、咽、肌肤等干燥症,但因凉燥伤津不重,故干燥不甚;燥涩寒敛,肺失宣肃,津液不布,凝滞为痰;凉燥袭表,营卫不畅,可兼恶寒、无汗等表证。

  杏苏散之主治

  《温病条辨·补秋燥胜气论》第2条指出:“燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。”条文中虽未明确病因为凉燥,但从其症状列述,当排除温燥,而为凉燥证。因症状中缺乏燥症,故《方剂学》教材在主治中增列咽干一症,以使其全面。不过,“嗌塞”的“塞”如按堵塞理解似乎不通,恐是“涩滞”之意,即嗌塞为咽喉干涩不利之谓。盖“咽为肺之门户”,津液不能上布咽喉,故咽干为燥。如此,则非吴氏之失。其实,深秋肃杀之时,口、鼻、咽喉、舌苔、皮肤、脉象,无不燥涩不爽,是凉燥内敛阳气、涩滞津液所致。

  根据凉燥证的病机,肺之敷布津液受阻,聚而成痰,当见咳而有痰,但吴氏方证描述见咳嗽稀痰,又何以理解?关于此点,清代医家周学海在其《读医随笔·燥湿同形同病》中指出:“按风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,亢甚皆见火化,郁甚皆见湿化,郁极则由湿而转见燥化。亢甚则浊气干犯清道,有升无降,故见火化也;郁则津液不得流通,而有所聚,聚则见湿矣;积久不能生新,则燥化见矣。”

  原来六淫之邪均可从火、从湿、从燥而化,此证虽有燥伤津液,但燥邪敛涩肺表,郁聚而从湿化,故见痰稀。验之于临床,凉燥证患者多有咳嗽痰稀,间有咳而少痰,但少有咳嗽痰稠。

  杏苏散之立法组方

  《温病条辨·补秋燥胜气论》第2条云:“若伤燥凉之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍。”在杏苏散方论中更明确指出:“此苦温甘辛法也。”本证凉燥束肺比较突出,燥伤津液不重,兼有痰湿蕴肺,故治以轻宣理肺为主,兼以燥湿化痰,稍佐甘润之品。

  杏苏散由苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、杏仁、陈皮等组成,其中辛味7味,苦味5味,甘味3味,温性6味,体现了苦温甘辛药法。其辛温而不峻,并佐以甘味,且用量较轻,故为温和的通散之剂。从药味归经来看:方中9味归肺经,8味归脾经,4味归胃经,表明本证病位在肺,但涉中焦脾胃,与肺脾同属太阴,肺主燥,脾主湿,燥邪伤肺,并从湿化的病机有关。

  从药味的功效看,苏叶辛温不燥,发表散邪,宣发肺气;杏仁苦温而润,降利肺气,润燥止咳。苏叶宣肺,杏仁降肺,是核心药物。前胡入肺经,疏风散邪,降气化痰,既助苏叶宣肺散邪,又助杏仁降气化痰;桔梗、枳壳均入肺经,行滞化痰,升降肺脾,助苏叶、杏仁之宣降,兼能畅脾。此三组药物专散郁滞,升降气机,主在恢复肺脾之升降,使津液流布。半夏、陈皮燥湿化痰,理气行滞;茯苓健脾渗湿,以杜生痰之源;生姜、大枣调和营卫,以助解表,滋脾行津,以润干燥;甘草调和诸药,合桔梗宣肺利咽。其中半夏、陈皮、茯苓、生姜、甘草为二陈汤的主要药物,可理气化痰,兼能运脾祛湿,针对燥从湿化而蕴痰之病机。甘草、大枣甘润,兼制二陈之燥。

  本方配伍重点在于温通宣降,散肺气之滞,兼化痰止咳、祛湿运脾。临证对于素体脾弱停湿而外感凉燥者尤为妥当,但对素体阳旺之津液不足者,则当去二陈汤中药味,既可避免燥伤津液,又不离“苦温甘辛”之要旨。

  杏苏散与解表方辨

  凉燥为次寒,易夹风寒。本方立法涉及轻宣表散,用药偏温,因此易被理解为解表散寒之剂。吴鞠通并不主张以本方通治四时咳嗽,但将其定位于凉燥之治方,确立“苦温甘辛”之药法。吴氏虽从温燥与凉燥、重寒兼饮与轻寒兼痰的不同角度提出本方与桑杏汤、小青龙汤之区别,但对本方与解表散寒方之间的关系则避而未谈。实际上,凉燥多伤肺系,兼有津液不足,易从湿化,表证轻微,与表寒证主在肌腠、少涉津液、表证突出实有不同。杏苏散虽选用辛温药,但药量不大,解表力弱,兼以燥湿化痰,与辛温解表方之辛温发汗、药量较大、解表力强、忌用二陈汤以避里药碍表等,均有所不同。

  综上所述,杏苏散治疗凉燥证系深秋感触燥邪,或兼夹风寒、邪束肺卫、气机郁滞、燥从湿化、蕴湿停痰,其治宜以苦辛温通、宣降肺气为重点,兼以运脾除湿化痰。根据“苦温甘辛”的立法,二陈汤并非杏苏散之主体。临证运用时,当根据体质阴阳之偏颇,津液之多少,决定二陈药味之去留。虽然素体痰湿、感冒风寒之轻证可以选用,但本方终究不是通常意义上的辛温解表剂,当慎用为是。

作者: 谢鸣北京中医药大学 2010-1-14
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