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长期以来，氯胺酮一直被作为电休克治疗(ECT)的备选麻醉药。最近有多项研究显示，在低于麻醉所需剂量时，该药通过静脉及鼻腔给药可有效抗抑郁。今天，我们将回顾氯胺酮作为ECT麻醉诱导剂的临床应用，并探讨其强化抗抑郁效应及减轻认知损害的证据。
ECT常用的麻醉剂
现代ECT使用完全而短暂的全身麻醉，辅以给氧及肌肉松弛。麻醉技术与ECT治疗的质量息息相关，这不仅是从患者舒适及安全的角度而言；事实上，发作所产生的疗效也受到麻醉药物及气道管理的影响。
在美国，最常使用的麻醉诱导剂是美索比妥和丙泊酚，而硫喷妥钠、乙苄咪唑及氯胺酮使用较前两种少，常被作为备选药物。很多麻醉剂均具有抗惊厥效应，包括所有的巴比妥类药物及丙泊酚。尽管这一点对于ECT诱导而言并非好的特性，但对于绝大部分患者而言，美索比妥和丙泊酚都是令人满意的选择。
美索比妥之所以被用作ECT麻醉剂，主要因其具有以下优点：起效快速，作用时间短，抗惊厥效应不强，效果可预测，血液动力学指标较为理想，成本低廉。美索比妥的缺点则包括：静脉注射时有疼痛感，且发挥效应的过程不像丙泊酚那样“平滑”。另外，鉴于其所具有的抗惊厥效应，美索比妥也可用于终止ECT的延长发作。
丙泊酚是一种乳白色液体。在起效及作用时间方面，该药与美索比妥类似。丙泊酚也具有良好的血液动力学指标，发挥效应更加平顺，发作后激越的风险更低。注射该药时，患者同样会感到疼痛，且抗惊厥效应比美索比妥强很多，这也决定了该药不适合用于某些惊厥阈高的个体和/或持续时间很短的发作。若干项研究得到结论，尽管丙泊酚存在抗惊厥活性，使用该药作为ECT麻醉诱导剂并不会降低抗抑郁治疗的预后。丙泊酚的抗惊厥属性使其成为年轻患者ECT的理想选择。
与其他地区相比，硫喷妥钠在美国的使用相对较少，大约为美索比妥的一半。与美索比妥相比，该药起效较慢，但持续时间更长。硫喷妥钠常被用于要求抗惊厥效应较低，或血液动力学须重点关照的情况。该药的缺点在于，重复给药可能导致肾上腺抑制，且诱导阶段出现肌阵挛的可能性更高。
氯胺酮
长期以来，氯胺酮一直被用作ECT发作需要增强时的备选麻醉剂。最近，人们使用该药的目的在于直接增强ECT的抗抑郁效应及减轻认知损害。
氯胺酮是一种“分离”麻醉剂。该药于1964年由苯环己哌啶衍生出来，作用机制为非竞争性拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体。目前，该药主要用于诱导全身麻醉，或作为有效成分之一为手术及其他操作提供镇痛效应。
氯胺酮以1mg/kg体重的剂量经静脉给药后，即可达到血药浓度峰值，进而诱导全麻状态，此时患者对语音要求或疼痛刺激无反应。整个诱导过程持续60-90秒，极少超过5分钟。眼球震颤是氯胺酮所导致的标志性体征，临床医生可据此判断麻醉深度。从开始麻醉到患者完全无意识，氯胺酮所需时间较美索比妥长，而注射肌松剂琥珀胆碱的时间可能也需要推迟，ECT团队对此应有所准备。除NMDA通路效应之外，通过增加儿茶酚胺类物质释放及减少再摄取，氯胺酮还可产生中等程度的拟交感效应，进而导致心动过速及高血压。
对于那些不能耐受氯胺酮副作用的患者而言，氯胺酮和丙泊酚的混合制剂“氯泊酚”(ketofol)或许更合适。通过同时给予氯胺酮及丙泊酚，两种药物所需剂量均可减少，治疗效应叠加，风险则被规避：前者的促惊厥及潜在抗抑郁效应可与后者的平滑诱导和醒转属性相结合，后者可抵消前者升高血压的副作用，而更低剂量的丙泊酚对发作的消极影响也更低。
增强发作
Rasmussen及其同事曾开展了一项纳入10名患者的研究。他们发现，1-3mg/kg的氯胺酮对ECT发作不具有增强效应。然而，Krystal及其同事在另一项比较氯胺酮及美索比妥的研究中发现，平均剂量为1.3mg/kg的氯胺酮延长了83%(30/36)的患者的发作时间，同时增加了脑电图发作中幅度。其中一名患者在使用美索比妥做麻醉诱导剂时无法发作，而换用氯胺酮后即发作成功。
在一项纳入了16名使用氯胺酮患者的回顾性病例研究中，发作时长与其他药物相比并无区别；然而，使用氯胺酮时的一致性(即运动发作与脑电发作时长的比值)更高，而该比值是发作质量的标志。在一项纳入了22名患者的研究中，研究者在硫喷妥钠的基础上联用了0.5mg/kg的氯胺酮或盐水，结果显示两组在发作时长方面并无差异；在另一项研究中，研究者在丙泊酚的基础上联用了0.4mg/kg的氯胺酮或盐水，两组在发作阈及发作时长同样未见差异。
Yoosefi及其同事比较了硫喷妥钠与氯胺酮的疗效。结果显示，那些接受1-2mg/kg氯胺酮麻醉诱导的患者发作时间更长，发作所需电量更小。最近由Rasmussen及其同事开展的一项研究则显示，与美索比妥组相比，1mg/kg氯胺酮组运动发作的时间更长。
一项涉及氯胺酮、硫喷妥钠、依托咪酯及丙泊酚的大规模病例回顾研究提示，与丙泊酚和硫喷妥钠相比，经氯胺酮及依托咪酯麻醉诱导的ECT发作质量更高。
改善认知预后
ECT中应用氯胺酮的另一个目的在于降低该治疗的负性认知效应。与美索比妥组相比，氯胺酮组在ECT治疗后正确再定向所需时间更短。还有研究显示，与硫喷妥钠相比，接受氯胺酮诱导的患者MMSE减分更少，最终改善也更明显。6次ECT治疗后，接受1mg/kg氯胺酮诱导的患者回忆词汇的能力较依托咪酯组患者强。
然而，基于广泛的神经心理学测试结果，当0.5mg/kg的氯胺酮与硫喷妥钠或丙泊酚联用时，氯胺酮并未在研究所纳入的22名患者中显示出认知方面的优势。另外，在MMSE得分及ECT后再定向得分方面，氯胺酮与美索比妥亦无差异。
抗抑郁效应
最近，NIMH、耶鲁大学及西奈山伊坎医学院的开创性研究为我们揭示了氯胺酮所固有的抗抑郁属性，这些发现也导致了人们对于此种效应能否与ECT协同的再审视。有研究报告称，对于那些前两次ECT治疗发作失败的患者，氯胺酮诱导带来了突出且迅速的心境改善。与之类似，有研究显示，单次肌肉注射镇静所需剂量的氯胺酮后，患者在一次ECT治疗后即出现了戏剧性的心境改善。
Okamoto及其同事报告称，接受氯胺酮诱导的11名患者在4次ECT治疗后的HAM-D得分下降幅度显著大于丙泊酚组，但这一优势在疗程结束时即消失了。另一项研究的设计则颇不同寻常：患者接受单次ECT治疗，然后连续观察一周。该研究显示，与单独应用丙泊酚诱导相比，单独应用氯胺酮或联用丙泊酚者在ECT治疗后的第1、2、3天HAM-D得分下降更为显著，但在每一周的最后几天，这一优势也消失了。
另一项研究中，受试者在硫喷妥钠或丙泊酚的基础上联用0.5mg/kg的氯胺酮或生理盐水。研究显示，前者抗抑郁效应较后者有中等程度的升高，但在疗程结束时，这一差异即消失。Abdallah及其同事则报告称，在硫喷妥钠基础上联用0.5mg/kg氯胺酮并不能强化抗抑郁效应；同样，在丙泊酚基础上联用氯胺酮也未体现出优势。
与硫喷妥钠组相比，氯胺酮在早期展现出抗抑郁效应，但这一差异在ECT疗程结束时即消失。在抗抑郁效应方面，Rasmussen及其同事所开展的研究也未能显示出氯胺酮相比于美索比妥的优势。
结论
大量研究显示，氯胺酮作为ECT备选麻醉药的安全性及耐受性良好。尽管可能导致高血压及分离/幻觉效应，上述副作用均较易处理，发生频率也不至于对其临床应用构成严重影响。
一般认为，与美索比妥及丙泊酚相比，氯胺酮的抗惊厥效应更弱，甚至可能具有轻度促惊厥效应。因此，该药在那些高惊厥阈患者、极短发作或发作不理想患者的ECT治疗中占有一席之地。
最令人迷惑以及失望之处在于，在与ECT联用时，氯胺酮未能显示出哪怕中等程度的附加抗抑郁效应。一部分原因在于“天花板效应”，意即ECT抗抑郁效果已经足够强大，在此基础上继续出现显著改善的难度很大。理论上讲，如果ECT与氯胺酮具有相同的谷氨酸能系统抗抑郁机制，那么期待两者产生巨大的协同作用是不现实的，原因仍在于ECT本身的强大。另一种可能性在于，即使某些ECT研究所使用的是与抗抑郁时相仿的剂量，但在一般的研究中，作为麻醉诱导之用的氯胺酮剂量可达到抗抑郁剂量的2倍，这一剂量或许并非抗抑郁的最佳剂量。
最后，必须指出的是，尽管文中已提及多项研究，我们还需要大规模的设计严谨的研究，以探讨氯胺酮在ECT治疗中的应用。有很多理论支持如下观点，即两者协同可产生良好的临床效应。未来的研究可能指引我们如何更好地发挥两者的协同效应。