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Literature激越

激越

养老机构对痴呆患者激越行为应对技巧调查

【摘要】    目的:通过对养老机构痴呆患者激越行为发生、应对方法了解,从而找出应对痴呆激越行为技巧。方法:根据临床医生临床诊断为痴呆患者,全部采用CMAI量表评估发现痴呆患者存在激越行为,根据国内常用应对痴呆激越行为技巧和我院十多年应对痴呆激越行为经验,采用访谈、会议、问卷等方法了解照顾者对痴呆激越行为处理效果、遇到棘手问题以及对照顾痴呆患者需求等方面进行调查。结果:痴呆患者激越行为发生率高达77.65%,主要是身体非攻击行为(占激越行为65.96%),但使照顾者感到最苦恼的是身体攻击行为。照顾者处理痴呆激越行为76.6%是有效的,但100%照顾者希望得到痴呆相关知识和应对痴呆激越行为技巧的培训。结论:痴呆激越行为发生率高,应对痴呆激越行为需要一定的技巧,技巧的灵活应用则需要掌握痴呆相关知识,环境和外界因素对痴呆激越行为有较大影响。

【关键词】  痴呆;激越行为;应对技巧;照顾者

  激越行为是指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言声音和运动性行为[1],其中激越行为是痴呆患者最常见行为问题,也是照顾者感到难以应对、给照顾者带来精神压力的问题之一。国外文献报道[2]:痴呆患者激越行为的发生率可达50%~90%以上。国外学者已对激越行为的管理做了大量研究。近几年我国针对家庭和社区激越行为处理方面有一些报道,但就技巧总结方面并不多。本文采用问卷调查、会议讨论、结合访谈法,旨在描述目前我院在照顾痴呆老人时照顾者对激越行为采取的应对策略,分析存在的问题,为今后更好为痴呆患者提供针对性的技能服务,为更多养老机构提供管理服务经验。

  1 对象与方法

  1.1 调查对象 均为统一居住养老机构老年患者,经临床医师诊断为痴呆。养老机构专为痴呆患者提供专业设计居住环境、生活设施以及经过培训专业人员照顾服务。照顾者为连续承担照顾任务3个月以上,能够提供有关该患者激越行为的详细信息

  1.2 调查工具 (1)Cohen-Mansfield激越行为量表(Cohen-Mansfield Agitatation Igitation Inventory,CMAI)。本量表共29项,根据最近2周患者出现该行为的频率进行评分。CMAI量表主要评价痴呆患者的行为障碍,每项按严重程度分为1~7 分,分数越高程度越重。(2)自设问卷和每月医生、护士、康复员召开针对行为问题评估会议。参阅大量相关文献,列出照顾者在常见激越行为发生时采取的应对方式,根据本院有10多年照顾痴呆患者经验,反复征求照顾者总结而得。

  1.3 资料处理与分析 采用SPSS 11.0软件对资料进行描述性分析。

  2 结果

  2.1 基本情况 共调查85例痴呆患者,轻度痴呆有16人,中度痴呆有29人,重度痴呆40人,平均年龄为(77.85±8.51)岁,其中女性59人,男性26人。其中有激越行为问题有66例,占患者总数77.65%。照顾者共33例,其中男1例,占2.67.%,女32例,占97.33%。年龄为(33.71±6.39)岁,文化均为中学以上。平均照顾时间为(1.2±0.5)年。其中1例由专门照顾者看护;其他84例则由32名康复、护理人员共同照顾。

  2.2 痴呆患者激越行为的发生情况 66例有激越行为痴呆患者中攻击性行为14人次,占总行为问题14.89%。主要表现为打人5人次、推物或推人4人次、吐痰和毁物各2人次、行动性性骚扰1人次。身体非攻击性行为62人次,占总行为问题65.96%。主要徘徊17人次、收藏东西和烦躁不安各12人次、收集东西9人次、吃/喝不适当食物5人次、不适当处理物品4人次、重复动作2人次、故意跌倒1人次。语言激越行为有18人次,占总行为问题19.15%。主要表现重复语言6人次、语言性攻击4人次、唱反调和无理要求各3人次、奇怪声音2人次。激越行为发生多数患者只有一种行为问题,而个别患者可以同时存在几种激越行为症状,最多的1例患者同时存在5种不同的行为问题。主要是非攻击性行为,占总行为问题65.96%。

  2.3 照顾者在激越行为发生时采取的措施 通过对66例发生过94次激越行为的痴呆照顾者进行访谈、讨论,结果发现照顾者在痴呆患者激越行为发生时采取的措施见表1。

  表1 照顾者在痴呆患者激越行为发生时采取措施的效果(略)

  3 讨论

  3.1 激越行为是痴呆患者最常见且较顽固的行为问题、也是家属和养老机构感到棘手问题之一。痴呆激越行为不但发生率高,也是纠纷意外发生源头。问卷法对72 例居家和65 例老人院痴呆患者进行调查,其激越行为发生率分别为86.1%和90.8%[3]。同时有研究表明[4],需要护理的患者90 %以上存在激越行为。我们养老院痴呆患者激越行为发生率达77.65%(85/66),它严重影响家庭、养老机构集体日常生活,给家庭和养老机构带来较大影响。为此探讨照顾痴呆患者护理技巧有着非常重要的意义。

  3.2 痴呆激越行为主要表现为非攻击性躯体行为,其次是语言激越行为。针对目前最常见非攻击性躯体行为,我们在照顾痴呆患者最常使用技巧是转移注意力,其次是有意忽略和表扬,这两种非直接或非干涉性策略是多数照顾者采用方法,有效率达84%。这与北京针对社区痴呆患者激越行为采用的方法相类似[5],但是我们应对处理后效果却比它们要高,可能与我们是养老机构,照顾者经过培训并有一定技巧有关。相反用语言制止或责备也是多数照顾者采用的措施,但效果相对较差(52.6%);不足1/3的照顾者采用环境控制药物保持安静的方法控制行为问题,对大多数效果较好。针对烦躁不安患者有时我们会采用适当约束手段,但效果欠佳,反而会加剧激越行为,尽量谨慎选用。原因是痴呆患者丧失了推理和语言能力,无法用准确的语言行为表达自己感受,只能通过躯体行为或喊叫语言来表达自己的需求,假如采用直接干预方法制止这些行为,会令痴呆激越行为愈演愈烈。

  3.3 照顾者较难处理的行为问题 调查发现80%的照顾者为患者的激越行为感到烦恼,其中最苦恼的行为是身体攻击行为(98%)、藏东西(80.0%)、不恰当地处理物品(65.0%)、骂人(55.3%)、烦躁不安(32.1%)等。这些问题是痴呆患者常出现的行为。身体攻击行为虽然相对较少见,但却是照顾者们感到最苦恼的问题。原因是养老机构是群居,激越行为发生使痴呆患者间相互影响,也可能给对方造成伤害,所以养老机构照顾者对痴呆激越行为比社区和家庭感到更为苦恼。

  3.4 照顾者对技能需求方面 我们已对照顾者进行访谈讨论,超过80%的照顾者强烈希望得到痴呆相关知识培训,100%照顾者希望得到激越行为应对策略的技能指导。主要原因是照顾者不了解痴呆发生的原因、病理生理和各种临床表现及相应应对策略,部分照顾者对痴呆老人家庭背景、老人既往习惯不了解,故照顾者急切得到痴呆相关技能培训。

  4 应对策略

  4.1 作为专门为痴呆患者提供照顾服务养老机构,摸索出一套行之有效的应对技巧,将对我们医疗、康复、护理照顾、管理提供极大帮助,同时可以化解误解和纠纷。首先根据调查发现常见激越行为在痴呆患者中普遍存在现象作为部门难点问题一一列出,逐一在部门中调查,了解引起激越行为的原因,同时结合照顾者在长期护理过程中处理激越行为最有效的技巧,从而摸索出针对激越行为发生时的常规应对技巧。例如发生身体、语言攻击激越行为时,采用间接或非干涉性策略,如转移注意力、保持环境安静、暂时回避等方法,这些措施在多数情况下对控制激越行为效果较好,我们就将这些经验和照顾者们分享,最好每月能召开二次照顾者经验交流会,让照顾者交流应对技巧,从而全面了解痴呆老人情况。其次找出引起激越行为原因,尤其是找出因我们照顾不当或因我们环境因素引起原因,逐一将这些因素去除。因为环境因素是诱发激越行为发生的重要原因[6]。查找并借鉴国内外先进的环境设计和管理理念,逐步完善我们的各项设施和管理,减少外因诱发激越行为发生。

  4.2 为照顾者提供痴呆相关知识培训十分必要 调查发现80%的照顾者对痴呆激越行为感到苦恼。有80%照顾者希望得到痴呆相关知识培训,100%照顾者极度渴望得到针对激越行为应对策略技能指导。本调查结果和国内一些社区或养老机构做调查相似,其中广州军区总医院对干休所老年痴呆患者家庭陪护护理技能现状调查发现:家庭陪护护理技能不到位,直接影响患者的生活质量[7]。国外多项研究报道,经过培训照顾者能学会预防和应对行为问题的策略,对减轻照顾者心理压力、降低患者激越行为有一定效果[8]。所以我们应有针对性为照顾者提供痴呆相关知识和技能指导。采用形式包括专家授课、小组讨论、会议交流、实际操作比赛等形式,指导照顾者观察诱发行为发生的因素,从而预防激越行为的发生。

  4.3 为痴呆患者提供有针对性、形式多样的医疗、康复、护理照顾等服务。研究表明针对痴呆患者激越行为治疗有两类:一类药物,另一类是以患者为中心的非药物干预 。药物干预从总体上来说是有效的。非药物干预着重于患者、照顾者、环境在治疗中的相互作用。它可以用来改善患者的认知、情感及日常生活表现,加强患者的正性自我感知,从而减轻激越行为和其他精神症状[9]。我们养老机构借助专业设计的环境、专业人力资源、集中病源,为她们设计出形式多样的康复护理内容。如:药物治疗包括给予营养代谢胆碱抑制剂等。非药物干预包括:认知疗法、舒适疗法、情感疗法等等相关课程。通过综合措施减少激越行为发生。

  4.4 建立跨专业合作、多渠道沟通的管理体系,可以减少激越行为发生。外部环境刺激过多或过少也会激发患者的激越行为。外部环境包括家属的、照顾者的、外部环境等等,这些因素会导致激越行为的发生。我们有针对性为痴呆患者建立无障碍居住环境、给痴呆患者设立良好沟通桥梁,当发生问题时,我们发挥医生、心理治疗师、社工师、康复照顾员等跨专业团队为她们提供全方位、多功能服务,痴呆激越行为发生将减少。让我们将医疗机构、社区及家庭结合起来,为老年痴呆患者提供更科学、更系统的照顾服务。

【参考文献】
    [1] Cohen Mansfield J , Billing N. Agitated behavior in the elderly : A conceptual review[J].J Am Geriat Soc , 1986 , 34 (6) :711-721.

  [2] TRACTENBERGRE,WEI NERMF,THALL J.Estimating theprevalenceo fagitation incommunity-dwelling persons with Alzheimer’s disease[J].Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences,2002,14(1):11-18.

  [3] 王志稳,肖顺贞,刘宇,等.痴呆患者激越行为的调查研究[J].中国全科医学杂志,2003,6(5):397-399.

  [4] 霍世英,赵美娜,汪丽芳,等. 个性化服务对老年痴呆病人住院期间激越行为的影响[J].护理研究,2006 ,20 (3) :621-623.

  [5] 王志稳,肖顺贞,刘宇,等.社区痴呆患者激越行为应对策略的调查分析[J].中国实用护理杂志,2004,20(3):63-64.

  [6] 崔英,老年性痴呆患者激越行为护理进展[J].临床护理杂志,2008,7(3):66-68.

  [7] 韩炜,张小青,王玉梅,等.老年痴呆患者及家庭陪护现状调查与培训模式的探讨[J].解放军护理杂志,2007,18(9).

  [8] TERI L. Training families to provide care : effects on people with dementia[J].Int J Geriat Psychiatry ,1999 ,14 :110-119.

  [9] J iska Cohen2Mansfield. Nonp harmacological interventions for per sons with dementia[J].Alzheimer’s Care Quarterly , 2005 , 6 (2) :129-145.


作者单位:(广州市老人院,广东 广州 510550)

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第21卷第3期]栏目

齐拉西酮、利培酮口服液与氟哌啶醇治疗精神分裂症急性期兴奋激越的临床对照研究

【摘要】    目的:比较齐拉西酮利培酮口服液氟哌啶醇治疗精神分裂症急性期兴奋激越的疗效及安全性。方法:齐拉西酮30例,剂量范围20~100 mg/d;利培酮口服液组29例,剂量范围1~6 mg/d;氟哌啶醇30例,剂量范围5~30 mg/d, 用PANSS及TESS评定疗效和不良反应,观察期2周。 结果:齐拉西酮和利培酮口服液组 PANSS兴奋激越因子总分减分率在第1周末及第2周末稍差于氟哌啶醇组,在针对每个兴奋因子方面三组药物各有优势,但齐拉西酮和利培酮口服液组的药物不良反应显著低于氟哌啶醇组。结论:齐拉西酮和利培酮口服液治疗精神分裂症伴兴奋激越症状患者疗效较肯定,不良反应较小,安全性好。

【关键词】  齐拉西酮;利培酮口服液;氟哌啶醇;精神分裂症;兴奋激越

  A controlled study of Ziprasidone, Risperidone and Haloperidol in the treatment of the acute phrase of schizophrenia

  TU Zhe-ming,DENG Xiao-peng,LIU Sheng-huang, et al

  (Jingzhou mental health center, Hubei 434000, China)
   
  【Abstract】  Objective:To compare the efficacy and safety of Ziprasidone, Risperidone and Haloperidol in the treatment of the acute phrase of schizophrenia. Methods:30 cases were treated with Ziprasidone in a regimen of 20~100 mg/d, 29 cases were treated with Risperidone in a regimen of 1~6 mg/d and 30 cases were treated with haloperidol in a regimen of 5~30 mg/d. PANSS and TESS were used to measure the efficacy and safety for 2 weeks.Results: It was found that the total efficacy of olanzapine in treating the acute phrase of schizophrenia was similar to haloperidol. The olanzapine group was superior to the haloperidol group in the first (t=3.16,P﹤0.05) and second week(t=3.59,P﹤0.05) of PANSS Excited Components' subtraction. The Ziprasidone and Risperidone group had significantly fewer side effects. Conclusions: Ziprasidone and Risperidone show a satisfactory effect and safety in treating the acute phrase of schizophrenia.
 
    【Key words】Ziprasidone; Risperidone; Haloperidol; Schizophrenia; Acute phrase of schizophrenia
       
  《中国精神分裂症防治指南》指出精神分裂症兴奋激越的一线治疗包括:①注射典型抗精神病药物;②口服非典型抗精神病药物合并注射苯二氮类药物[1]。近年来,由于典型抗精神病药物不良反应明显,用于治疗精神分裂症急性期兴奋激越症状日益减少,而将非典型抗精神病药用于处理精神分裂症急性期兴奋激越症状的方法日益受到关注。本研究以氟哌啶醇作对照,评价非典型抗精神病药物齐拉西酮、利培酮口服液对精神分裂症急性期兴奋激越治疗的临床疗效和安全性。

  1  对象和方法

  1.1  研究对象 

  本研究对象均为湖北省荆州市精神卫生中心2007年7月1日至12月30日期间住院患者,且获得受试者、家属、监护人或法定代理人的知情同意。入组标准:年龄16~60岁,性别不限。符合《中国精神障碍分类与诊断标准》(第三版)中精神分裂症或分裂样精神障碍的诊断标准,伴有兴奋激越症状,入组前1周内未使用抗精神病药及镇静催眠药;入组时PANSS(1~7分制)总分≥60分,PANSS中的兴奋(P4)、敌对性(P7)、紧张(G4)、不合作(G8)、冲动控制障碍(G14)五项目总分≥15分,并且上述五项目中至少有一条≥5分;无严重躯体疾病;无酒精药物滥用;非妊娠哺乳期妇女。共89例,入组时用随机数字表法分为三组。其中氟哌啶醇组30例:男15例,女15例 ,年龄19~35岁 ,平均 (28.1±5.3)岁;病程 2月~11年 ,平均 (1.9±3.0)年;平均住院次数为(1.1±1.8)次。齐拉西酮组30例:男16例 ,女14例,年龄18~38岁 ,平均 (26.2±5.9)岁;病程2月~10年 ,平均(3.6±3.3)年;平均住院次数为(0.9±1.1)次。利培酮口服液组29例:男 15例 ,女 14例,年龄 14~39岁 ,平均 (25.9±7.3)岁;病程 1月~10年 ,平均(2.3±2.7)年;平均住院次数为(0.8±1.0)次。三组入组时在病程,年龄,男、女比例方面差异无显著性 (P>0.05)。

  1.2  方法

  1.2.1  研究设计 

  按受试者入组的先后顺序用随机数字表法进入齐拉西酮组、利培酮口服液组与氟哌啶醇组,进行2周的治疗观察。

  1.2.2  药物选择 

  齐拉西酮选用重庆圣华曦药业有限公司生产的力复君安针剂片剂。利培酮口服液选用西安杨森有限公司维思通口服液。氟哌啶醇选用上海信谊九福有限公司生产的片剂和江苏徐州莱恩有限公司生产的针剂。

  1.2.3  治疗方法 

  由临床医生根据患者的病情选择药物剂量和剂型,但药物剂量必须在药物说明书所规定的范围。必要时可以合并使用氯硝西泮、东莨菪碱安坦心得安,不能合并使用其他抗精神病药、抗抑郁药心境稳定剂。氟哌啶醇组平均终末剂量为(12.8±2.4)mg,齐拉西酮组平均终末剂量为(104.0±18.5)mg,利培酮口服液组平均终末剂量为(4.2±0.6) mg,观察期两周。

  1.2.4  疗效评定 

  观察期间由长期从事精神科临床工作的执业医师进行量表评定,一致性良好(Kappa值=0.89)。在治疗前和治疗后2小时、24小时、2天、3天、5天、7天、14天分别进行PANSS-兴奋激越五项目评分,兴奋激越的疗效以PANSS-兴奋激越五项目总分和单项目的减分率评定。在治疗前和治疗后第7天、14天分别进行TESS量表评分以评定药物不良反应。
   
  减分率计算公式:PANSS-兴奋激越五项目总分的减分率=(治疗前PANSS-兴奋激越五项目总分-治疗后PANSS-兴奋激越五项目总分)/(治疗前PANSS-兴奋激越五项目总分-5)×100%;PANSS单因子减分率=(治疗前PANSS单因子分-治疗后PANSS单因子分)/(治疗前PANSS单因子分-1)×100%。

  1.2.5  实验室检查 

  入组时、第7天、第14天分别做一次血常规、肝功能、心电图

  1.2.6  统计方法 

  统计方法采用 SPSS 11.0统计软件对数据进行方差分析(F检验)。

  2  结果

  2.1  PANSS-兴奋激越五项目疗效分析 

  通过对PANSS兴奋激越五项目总分进行减分率的换算,进行方差分析(F检验),发现在2小时末、24小时末、2天末、3天末、5天末、1周末及2周末三组减分率总体均数间差异均具有统计学意义。多重比较结果显示:2小时末利培酮口服液组优于氟哌啶醇和齐拉西酮组,而氟哌啶醇和齐拉西酮两组比较无显著性差异;24小时末,利培酮口服液组疗效相对优于氟哌啶醇、齐拉西酮组,且齐拉西酮组与利培酮口服液组间比较差异有统计学意义;2天末及3天末氟哌啶醇组疗效优于利培酮口服液组和齐拉西酮组,利培酮口服液组和齐拉西酮两组比较无显著性差异;第5天末及1周末三组药物疗效两两比较均有显著性差异,其中氟哌啶醇组优于利培酮口服液组,而利培酮口服液组优于齐拉西酮组;2周末氟哌啶醇组疗效优于利培酮口服液组和齐拉西酮组,利培酮口服液组和齐拉西酮组比较差异无显著性(见表1)。表1  三组间治疗前后PANSS-兴奋激越项目减分率比较(略)

  2.2  PANSS-兴奋激越各因子的疗效分析 

  通过计算各兴奋因子在第1周和第2周末的减分率,进行F检验发现三组间P7(敌对性)因子减分率在1周末及2周末的总体均数比较差异无统计学意义(P>0.05),其余各兴奋因子在各时段的比较均有统计学意义,具体分析如下:
   
  在第1周末, P4(兴奋)因子减分率在任两组间总体均数差异均具有统计学意义(P<0.05),其中氟哌啶醇组最高,齐拉西酮组次之, 利培酮口服液组最低;紧张(G4)因子减分率仅在氟哌啶醇和齐拉西酮两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),氟哌啶醇组相对最高;不合作(G8)因子减分率在任两组间总体均数差异均具有统计学意义(P<0.05),其中氟哌啶醇组最高,利培酮口服液组次之, 齐拉西酮组最低;冲动控制障碍(G14)因子减分率仅在利培酮口服液和齐拉西酮两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),氟哌啶醇组相对最高(见表2)。表2  三组间PANSS-兴奋激越各因子在第1周末减分率比较(略)

    在第2周末, P4(兴奋)因子减分率在任意两组间总体均数差异均具有统计学意义(P<0.05),其中氟哌啶醇组最高,齐拉西酮组次之, 利培酮口服液组最低;紧张(G4)因子减分率仅在氟哌啶醇和齐拉西酮两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),氟哌啶醇组相对最高;不合作(G8)因子减分率仅在氟哌啶醇和利培酮口服液两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),氟哌啶醇组相对最高;冲动控制障碍(G14)因子减分率仅在氟哌啶醇和利培酮口服液两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),利培酮口服液组相对最高(见表3)。表3  三组间PANSS-兴奋激越各因子在第2周末减分率比较(略)

  2.3  药物不良反应比较 

  观察期内氟哌啶醇组每例均合并使用东莨菪碱或安坦,在第1周末TESS评分为3.60±1.03,第2周末TESS评分为2.60±1.03, 齐拉西酮组有8例合并使用心得安,3例合并使用其他药物,在第1周末TESS评分为0.97±2.28,第2周末TESS评分为1.50±1.81, 利培酮口服液组有18例合并使用安坦, 在第1周末TESS评分为1.03±1.20,第2周末TESS评分为0.93±0.84,行F检验, 在第1周末和第2周末氟哌啶醇组TESS评分均显著高于齐拉西酮组和利培酮口服液组,差异有统计学意义(P<0.05), 从TESS量表具体情况看表现在肌强直、震颤、口干扭转痉挛等多个方面;齐拉西酮组和利培酮口服液组之间总体比较无统计学差异,但齐拉西酮组主要不良反应表现为静坐不能和心动过速两方面,而利培酮口服液组则主要表现为震颤和心动过速两方面,使用相关药物后均可有效改善,氟哌啶醇组每例均出现不同程度的EPS而合并使用安坦或东莨菪碱,齐拉西酮组有8例合并使用心得安对抗焦虑反应,3例合并使用其他药物, 利培酮口服液组有10例出现EPS而合并使用安坦。三组药物在使用前后的血常规、肝功能和心电图结果均未发现异常(见表4)。表4  三组间TESS不良反应发生率的比较(略)

  3  讨论

    精神分裂症急性发作期,除了幻觉妄想外,常伴有拒绝合作、敌对和攻击行为等兴奋激越现象,对患者、他人和社会都具有一定的危险性,同时使患者丧失对治疗的依从性,给治疗及管理带来困难,导致住院时间延长,影响整个治疗进程,因此精神分裂症急性期兴奋激越的治疗力求迅速、有效、安全,以期平稳过渡到疾病的巩固治疗阶段。以前临床医生常常习惯使用高效价典型抗精神病药的快速神经阻滞剂化(rapid  neuroleptization)来控制急性兴奋症状,观察发现,这些方法具有较多缺点,例如锥体外系不良反应明显、耐受性差等,常弊大于利。如大量肌注氟哌啶醇(30~100㎎/d),该方法在迅速控制患者兴奋症状方面被证明有效[2]。但近来的研究和临床已日渐少用[3]。非典型抗精神病药物疗效肯定、不良反应少、耐受性好,如有研究提示[4,5]利培酮口服液与氟哌啶醇对精神分裂症的疗效相似,两药对急性期兴奋激越症状控制无明显差异;国外也有研究表明[6,7]甲磺酸齐拉西酮对减少精神病患者的急性激越行为起效迅速,而不产生极度镇静、焦虑、急性肌张力异常或急性肌张力反应。

    本研究的患者在多个时点接受了观察指标的评估。结果显示,在总体控制急性期兴奋激越症状方面:在2小时末利培酮口服液组最优,而氟哌啶醇和齐拉西酮两组比较无差异性;24小时末齐拉西酮组与利培酮口服液组间比较差异有统计学意义,其余任两组间总体均数比较差异均无统计学意义,但利培酮口服液组疗效相对较好;在2天末及3天末氟哌啶醇组疗效最优,利培酮口服液组和齐拉西酮两组比较无差异性;在第5天末及1周末三组药物疗效两两比较均有差异性,其中氟哌啶醇组最优,利培酮口服液组次之,齐拉西酮组最低;在2周末氟哌啶醇组疗效最优,利培酮口服液组和齐拉西酮组比较无差异性,可能与利培酮口服液和齐拉西酮起效相对较慢有关,可做进一步研究。2周的研究结果同样显示,在第2周末, P4(兴奋)因子减分率在任意两组间总体均数差异均具有统计学意义,其中氟哌啶醇组最高,齐拉西酮组次之, 利培酮口服液组最低;紧张(G4)因子减分率在氟哌啶醇和齐拉西酮两组间比较差异有统计学意义外,其余任意两组间比较差异均无统计学意义,氟哌啶醇组相对最高;不合作(G8)因子减分率在氟哌啶醇和利培酮口服液两组间比较差异有统计学意义外,其余任意两组间比较差异均无统计学意义,氟哌啶醇组相对最高;冲动控制障碍(G14)因子减分率在氟哌啶醇和利培酮口服液两组间比较差异有统计学意义外,其余任意两组间比较差异均无统计学意义,利培酮口服液组相对最高。

    本研究还显示,氟哌啶醇组每例均出现不同程度的EPS而合并使用安坦或东莨菪碱,齐拉西酮组有8例合并使用心得安对抗焦虑反应,3例合并使用其他药物, 利培酮口服液组有10例出现EPS而合并使用安坦;在第1周末和第2周末氟哌啶醇组TESS评分均显著高于齐拉西酮组和利培酮口服液组,故从药物不良反应上来看氟哌啶醇组明显高于齐拉西酮组和利培酮口服液组。
   
  目前治疗精神分裂症急性期兴奋激越症状需要考虑以下因素:可有效控制急性兴奋激越和各种精神病性症状,由急性期过渡到后续治疗方便、不易导致病情波动,耐受性好,安全性高,不良反应少,患者愿意依从,利于全病程治疗。本研究表明维思通口服液和齐拉西酮治疗急性期兴奋激越的疗效显著,且不良反应少。齐拉西酮是唯一一个既有针剂又有片剂非典型抗精神病药,使用方便;而维思通口服液是目前唯一的抗精神病药口服液制剂,给药方便。特别适合拒绝服药的急性期患者,无色无味,可以掺入除酒精、茶、可乐之外的任何食物中,便于患者尽早与医生建立医患同盟合作关系,为后期治疗奠定了基础。从资料看这两种药物各有利弊,利培酮口服液在控制紧张(G4)因子、不合作(G8)因子和冲动控制障碍(G14)因子方面要相对优于齐拉西酮;齐拉西酮在控制P4(兴奋)因子上优于利培酮口服液,在控制P7(敌对性)因子上两者疗效相当,故我们在临床选择药物的时候可依据患者具体的兴奋激越症状来有针对性的进行选择。

    综上所述,我们认为维思通口服液和齐拉西酮对精神分裂症急性期的兴奋激越的疗效肯定,且安全性好,值得推广,同时临床医生可根据病情的具体情况进行药物选择。而氟哌啶醇对精神分裂症急性期的兴奋激越虽然疗效显著,但其所致的锥体外系不良反应(EPS)十分常见,且可诱发药源性激越,建议不作为首选药物。

【参考文献】
    [1]中国卫生部疾病控制司.中国精神分裂症防治指南.2003.

  [2]徐韬园.现代精神医学[M].上海:上海医科大学出版社,2000:291.

  [3]Van Putten T, Marder SR, Mintz J.A controlled dose comparison of haloperidol in newly admitted schizophrenia patients[J]. Arch Gen Psy- chiatry,1990,47:754.

  [4]侯也之,郭俊花,周方,等. 利培酮口服液和氟哌啶醇治疗精神分裂症的双盲对照研究[J]. 上海精神医学, 2001, 13 (3) : 149-151.

  [5]杨晓敏,王志阳,凌政,等. 利培酮口服液合并肌注氯硝西泮治疗精神分裂症兴奋症状的随机对照研究[J]. 上海精神医学, 2003, 15 ( 2) : 98-100.

  [6]Potkin SG,Keck PE,Segal S,et al.Ziprasidone in acute bipolar mania:a 21-day randomized,double-blind,placebo-controlled replication trial[J]. J Clin Psychopharmacol,2005,25(4):301-310.

  [7]Keck PE Jr,Reeves KR,Harrigan EP,et al. Ziprasidone in the short-termtreatment of patients with schizoaffective disorder:results form two double-blind,placebo-controlled,multicenter studies[J]. J Clin Psychopharmacol,2001,21(1):27-35.


作者单位:湖北省荆州市精神卫生中心,湖北 荆州 434000

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第23期]栏目

现代电抽搐治疗对精神分裂症兴奋激越行为的影响

【摘要】  目的 观察现代电抽搐治疗(MECT)对精神分裂症兴奋激越行为的疗效。方法 将符合CCMD3精神分裂症诊断标准,且均伴有冲动激越行为的100例病人随机分为A、B两组,分别给予MECT治疗和利培酮并氯硝西泮治疗8周,以阳性症状和阴性症状量表(PANSS)评定临床疗效,副反应量表(TESS)评定副反应。结果治疗1周末,两组PANSS总分、兴奋因子分均显著下降(t=3.223~8.920,P<0.05);治疗8周末,A组PANSS量表总分较B组明显下降(t=2.672,P<0.05),TESS量表评分两组间差异有显著意义(t=6.087,P<0.05)。结论MECT和利培酮并氯硝西泮治疗均获得很好疗效,MECT更有效且相对安全。

【关键词】  精神分裂症;电刺激疗法;利培酮;氯硝西泮

   
  EFFECT OF MODERN ELECTROCONVULSIVE TREATMENT ON OVEREXCITEMENT IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA 

  ZHANG SHAOLI, WANG GUANJUN, PAN SHUXIAN

  (Qingdao Mental Health Center, Qingdao 266034, China) ;

  [ABSTRACT] Objective To observe the efficacy of modern electroconvulsive treatment (MECT) on overexcitement in patients with schizophrenia. Methods This study consisted of 100 patients with schizophrenia who met the criteria of CCMD3 and associated with overexcitement were randomly divided into group A and group B. Patients in group A were treated with MECT, and those in group B with risperidone and clonazepam, the course was eight weeks for both groups. The efficacy was evaluated by PANSS and the adverse events by TESS. Results After one week of treatment, the total scores of PANSS and factorscores of overexcitement were significantly reduced in both groups (t=3.223-8.920,P<0.05). Eight weeks later, the total score of PANSS in group A decreased more significantly than that in group B (t=2.672,P<0.05). Significant difference on the score of TESS was also noted between two groups (t=6.087,P<0.05). Conclusion Compared with risperidone and clonazepam, MECT is better and safer for patients with schizophrenia.
   
  [KEY WORDS] Schizophrenia; Electric stimulation therapy; Risperidone; Clonazepam
   
  精神分裂症病人急性期住院后经常会出现兴奋激越表现,造成病人之间的冲突及病房管理的困难。这种情况需要及时处理,以利于临床工作的顺利进行。以往有报道使用抗精神病药物或苯二氮类等药物单用或合用来控制病人兴奋、激越行为[1]。电抽搐治疗(ECT)在精神病治疗中的作用已广为接受[2]。现代电抽搐治疗(MECT)经过改良,用于精神分裂症的治疗较ECT更安全。本文旨在观察MECT治疗精神分裂症兴奋激越行为的效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  对象
   
  2006年1~ 8月,在我院住院的男性精神分裂症病人100例,均符合CCMD3精神分裂症的诊断标准[3],阳性和阴性症状量表(PANSS)总分≥60分,PANSS兴奋(包括兴奋、敌意、不合作、冲动控制障碍、幻觉行为5条目)因子分≥15分,5条目中至少有3条为中度及以上。均排除躯体和脑器质性疾病者、乙醇和药物依赖者,血常规、尿常规、肝功能、生化心电图检查均正常。将100例病人随机分为两组,各50例。A组年龄18~57岁,平均(39.5±18.2)岁,病程(9.8±4.0)年;B组年龄19~55岁,平均(38.9±16.3)岁,病程(10.1±3.0)年。两组年龄、病程、体格检查既往史和住院次数等差异均无统计学意义(P>0.05)。

  1.2  方法

  1.2.1  给药方法  A组在入院1周内给予MECT治疗,前3 d每天1次,后7次隔天1次,然后每周1次维持治疗。采用醒脉通Ⅳ型电休克治疗仪,用双侧电极,首次治疗电量按病人年龄的2/3来确定能量百分比,以痫样放电时间≥25 s、抽搐能量指数>1 500以及抽搐后抑制指数≥80%判断为发作充分[4,5],以此调整下次治疗的电量。B组给予利培酮和氯硝西泮口服,利培酮在1周内渐增至1~5 mg/d,平均(3.12±0.52)mg/d;氯硝西泮2~4 mg/d(起快速西泮化作用),平均(3.12±0.32)mg/d。在后7周的治疗,利培酮为2~6 mg/d,平均(4.86±0.69)mg/d。观察期间不用其他抗精神病药物、抗抑郁药物、抗躁狂药物等。

  1.2.2  疗效评定  两组病人分别在治疗前及治疗后第1、8周末同时进行PANSS评分并评定疗效:以PANSS评分减分率≥75%为痊愈,50%~74%为显著好转, 25%~49%为好转,<25%为无效[2]。以副反应量表(TESS)评定副反应,并在治疗前及治疗后第1、8周末分别做血常规、尿常规、血生化和心脑电图检查。

  1.2.3  统计方法  所有资料均用SPSS 10.0软件包进行处理,计量资料比较采用t检验。

  2  结果

  2.1  治疗效果
   
  两组间治疗前PANSS总分、兴奋因子分比较,差异均无显著性(t=0.206、0.482,P>0.05)。治疗第1周末,两组PANSS总分、兴奋因子分均明显下降(t=3.223~8.920,P<0.05);两组间PANSS总分比较差异无统计学意义(t=0.397,P>0.05),但兴奋因子分差异有统计学意义(t=2.105,P<0.05)。至治疗第8周末,两组间PANSS总分差异有统计学意义(t=2.672,P<0.05),兴奋因子分差异无统计学意义(t=1.114,P>0.05)。见表1。

  表1  两组各时点PANSS量表总分、兴奋因子分比较(略)

  2.2  不良反应
   
  治疗第1周末,A、B两组TESS量表评分分别为3.86±2.02、4.09±2.13,两组比较差异无显著意义(t=0.554,P>0.05);治疗第8周末,A、B两组TESS量表评分分别为2.01±1.21、3.92±1.86,B组病人副反应的发生率明显高于A组病人(t=6.087,P<0.05)。B组较高的副反应发生率导致病人不适和治疗依从性差。A组无1例出现严重并发症,所出现的头痛、近事记忆障碍等副反应,程度轻微,时间短暂,通常无需特殊处理,亦不影响继续治疗。两组复查相关检验及特殊检查结果均较治疗前无明显变化。

  3  讨论
   
  兴奋激越的精神分裂症病人容易出现暴力和攻击这两个紧密联系的行为,攻击一般是指故意伤害另一个体的躯体或破坏其他目标(如物体)的行为,暴力则是指直接伤害另一个人的躯体或某一物体的严重破坏性攻击行为。人们曾经试图通过研究暴力攻击行为的病因,从社会学、生物学等角度来寻求解决途径,如改善环境、提高中枢5HT功能、调整胆固醇脂肪酸的浓度、对男性病人实施阉割或服用雌激素及采用遗传学等方面的方法来克服病人的兴奋激越症状,但给病人造成一定的躯体损伤或疗效肯定与否说法不一[6]。利培酮作为一种对精神分裂症病人的阳性和阴性症状均有效的新型抗精神病药物,对5HT和D2受体均有较强的拮抗作用[7,8]。与镇静作用较强的氯硝西泮合并应用,虽能较有效控制兴奋激越症状[9],但药物副反应发生率仍较高。本研究结果显示,现代电抽搐治疗在效果上较利培酮治疗更明显,且副反应轻微,持续时间短暂。
   
  电抽搐治疗是用短暂适量的电流刺激大脑,引起病人意识丧失,皮质广泛性脑电发放和全身性抽搐,以达到控制精神症状的一种治疗方法 [10],由于该种治疗适应证较窄,并发症较多,为此,国外发达国家均已对该传统电痉挛治疗方法进行改良。现代电抽搐治疗,通过麻醉肌松处理,同时对脑电图、血氧饱和度、抽搐时间、抽搐能量指数、抽搐后抑制指数、抽搐一致性指数等作全程实时监控记录,从而准确制定各个病人的治疗方案,客观评估治疗效果,为不同病人实施安全有效个体治疗,提供科学客观依据。有研究表明,现代电抽搐治疗对抑郁、冲动、拒食、敌对、自杀、木僵、兴奋、幻觉等精神病性症状有迅速控制作用,而对行为无序、淡漠、退缩、妄想等症状相对见效慢,这与传统的治疗方法结果基本相同,但由于治疗方法改变,病人不再明显恐惧,治疗时合作程度明显改善,故本组治疗成功率达100%。另外,由于MECT增加了麻醉肌松技术,使治疗过程中病人安静合作,极大避免了传统治疗方法常常发生的病人躁动不安、骨折脱臼、继发癫痫大发作、呼吸恢复延迟、尿失禁等各类并发症,而且每次治疗均有生理参数实时监控,故后续治疗方案调整灵活可靠。无抽搐电痉挛治疗与其他治疗方法一样,治疗前同样需认真检查病人躯体情况,完善治疗前各项必需实验室检查,严格排除禁忌证,并认真告知家属治疗价值及可能发生的不良反应,履行治疗协议签字,治疗过程中准确掌握麻醉剂、肌松剂的剂量,以及通电时机,并密切观察治疗发作表现,治疗后继续特护至病人完全醒复,安全可靠。
  
  综上所述,现代电抽搐治疗既保留了传统治疗方法疗效确切、见效迅速的优点,又明显拓宽了临床适应证,大大减少了治疗并发症,同时能客观实时记录治疗过程中病人的各项重要生命参数,较快有效控制精神分裂症兴奋激越症状,副反应少,安全性好,为临床总结、科研等提供真实可靠的依据,值得临床推广使用。

【参考文献】
    [1]张少丽,王春霞,王立涛,等. 德巴金联合利培酮治疗伴精神运动性兴奋的精神分裂症的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(3):265266.

  [2]黎登想,黎雪松. 近半个世纪少年病人使用ECT的情况[J]. 国外医学:精神病学分册, 1998,25:108112.

  [3]中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标准[M]. 第3版.济南:山东科学技术出版社, 2001:6275.

  [4]翁巍骏. 多功能电休克治疗仪首次治疗时的电量选择[J]. 上海精神医学, 2002,14:8082.

  [5]SACKEIM H A, PRUDIC J, DEVANAND D P, et al. A prospective, randomized, doubleblinded comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities[J]. Arch Gen Psychiatry, 2000,57:425434.

  [6]卞茜. 暴力攻击行为的生化与遗传学相关因素[J]. 国外医学:精神病学分册, 2004,31:5457.

  [7]LEGSEN J E, GOMMORENN W, EENS A, et al. The biochemical profile of risperidone, a new antipsychotic[J]. J Pharmacol Exp Ther, 1988,247:661670.

  [8]JANSSEN P A J, NIEMEGEER C J E, AWOUTES F, et al. Pharmacology of risperidone(R64776, a new antipsychotic with serotoninS2 and dopaninD2 antagonistic properties)[J]. J Pharmacol Exp Ther, 1998, 244: 685693.

  [9]葛乾荣,梁晓书,王晓洪. 利培酮合并氯硝西安定肌注和氟哌啶醇肌注治疗精神分裂症急性期兴奋、激越的对照研究[J]. 山东精神医学, 2004,17:134136.

  [10]沈渔邨. 精神病学[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社, 2002: 734735.


作者单位:青岛市精神卫生中心七病房,山东 青岛 266034

日期:2008年5月29日 - 来自[2008年第23卷第2期]栏目
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