原发性下肢静脉瓣膜关闭不全

概述
下肢静脉瓣膜关闭不全是一种常见疾病，多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。下肢静脉瓣膜关节不全主要产生患肢沉重、酸胀、乏力，并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀和经久不愈的溃疡，不仅病人颇感痛苦，且影响劳动力。

病因
先天静脉壁薄弱、扩张、静脉瓣膜缺陷、静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变是下肢静脉瓣膜关闭不全的主要原因。

重全力劳动及长时间站立者易致下肢静脉瓣膜关闭不全。负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，而持久站立，下肢肌内较少收缩，影响静脉回流。静脉壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢静脉瓣膜关闭不全。

病理改变
由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弱力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。

深静瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。

下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。

诊断
1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发发才。
2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。
3.静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。
4.静脉造影 ①顺行造影。深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。②逆行造影。可确定瓣膜功能：Ⅰ级—瓣膜功能健全，平静呼吸无造影剂向远侧倒流；Ⅱ—轻度瓣膜功能不全，少许造影剂倒流，不超过大腿近端；Ⅲ、Ⅳ级—中度瓣膜功能不全，造影剂倒流，分别达膝及膝下，但仍有相当的造影剂向回汉；Ⅴ级—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影剂逆流，直达踝部。

临床表现
病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。

在患肢，尤其小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时列为明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。

一般较少有小腿肿胀，如发生常提示不但有浅静脉瓣膜关闭不全且有深静脉瓣膜关闭不全。下肢肿胀较深静脉后综合征轻，一般较健侧周长大2～3cm，很少有超过4cm者。

曲张静脉易并发血栓性静脉炎，该时曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。由于患肢组织缺氧，皮下组织纤维化，血液代谢产物渗出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在轻微损伤和感染时，都可引起顽固性不愈溃疡。据Hoave统计他所经治的800例静脉曲张患者，有10%合并有静脉郁滞性溃疡。溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。该处软组织又少，且附近常有机能不全的粗大穿通支静脉，营养性障碍也最严重。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭气味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，并边缘隆起，呈火山口或莱花状，坚硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥恶臭，带有粘液，则提示可能有恶变，极少见。

曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。往往发生于足靴区，萎缩的皮肤光薄如纸，其下可见有承受高压的怒张小静脉，轻微外伤即可引起出血。此外溃疡底面常有穿通支静脉，也常可因外伤引起出血。