治疗癌痛：走出误区

　　治疗癌痛：走出误区 文/卫生部中日友好医院疼痛科主任医师 樊碧发 疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生于癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量。在新诊断的癌症患者中大约有四分之一出现疼痛，正在接受治疗的患者有二分之一伴有疼痛，进展期患者大约四分之三伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分。对于晚期癌症患者，控制癌痛已经成为患者实质性的主要治疗。 　　癌痛镇痛原则 世界卫生组织确立的三阶梯镇痛原则是被广泛接受的癌痛治疗指南，建议按照癌痛的程度选择不同类型的镇痛药物：轻度癌痛用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，中度癌痛应用“弱阿片类药物”，重度癌痛使用“强阿片类药物”，并且按照患者情况酌情使用各类辅助药物。但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。癌痛镇痛原则包括以下几个方面：①口服给药，能口服的尽量口服。②按时给药，这是相对于按需给药来说的。应该按照药物体内代谢的规律制订给药方案，尽量保持稳定的血药浓度。③按阶梯给药。第一阶梯：非阿片类药物，多为非甾体抗炎药，对轻度疼痛疗效肯定，并可增强二、三阶梯药物的效果，有封顶效应。第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂，有封顶效应。第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应。临床上根据疼痛的轻、中、重度分别用一、二、三阶梯药物，但阶梯给药是人为划分的，不宜过分拘泥，目前有弱化二阶梯药物的趋势。④用药个体化。应考虑到患者的年龄、肝脏功能、胃肠道吸收情况，还应考虑到每个患者对药物的反应和耐受性不同，因此疗效和副反应也会有差别。⑤注意具体细节。临床上应注意细致观察镇痛效果和不良反应，并对不良反应进行正确处理。 癌痛的评估 临床上，多采用视觉模拟评分法对癌痛进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为有生以来感受到的最大程度疼痛。临床上常以疼痛是否影响夜间睡眠来区分轻、中度疼痛，若疼痛导致彻夜难眠则表示重度疼痛。 　　疼痛治疗应该按照不同患者及疾病阶段达到如下目标：首先以疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标，其次以在白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)为目标，最后以站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)为目标。控制疼痛的标准：疼痛强度＜3分或达到0分，24小时疼痛爆发次数＜3，24小时内需要解救药物次数＜3，镇痛药物剂量滴定时间最好在2～3天以内。 阿片类药物治疗 阿片类药物是最古老的止痛药，作用于大脑和脊髓，具有很强的止痛作用，长期用药无器官毒性作用，纯受体激动剂无封顶效应。阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量问题，就每个个体而言，最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的。根据Edmonton(埃德蒙顿)系统分类法，大剂量口服吗啡的标准为：一般剂量＜300毫克/天，大剂量300～599毫克/天，超大剂量＞600毫克/天。羟考酮是一种强效阿片类镇痛药，是阿片生物碱蒂巴因(二甲氢吗啡)的衍生物，对m和k阿片受体同时具有亲和力，镇痛强度为吗啡的1.5～2.0倍，作用于m受体，对躯体痛有显著疗效；作用于k受体，对内脏痛、神经病理性疼痛有显著疗效。羟考酮同样具阿片类药物特有的副作用，但恶心、幻觉及瘙痒较吗啡略少。过量、长期使用吗啡可致痛觉过敏，痛觉过敏的对策包括降低剂量、换药和使用纳洛酮、氯胺酮、氟哌啶醇或利多卡因等。 　　阿片类药物10大用药误区 　　误区一：使用非阿片类药更安全 事实上，对于慢性癌痛需要长期用止痛药的患者，使用阿片类药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。对长期服用非甾体抗炎药的患者，随着用药时间的延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也会增加。对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛。 　　误区二：疼痛剧烈时才用止痛药 事实上，及时、按时用止痛药更安全有效，而且所需的止痛药强度和剂量也较低。长期得不到有效止痛治疗的癌症患者，容易出现因疼痛导致的“中枢敏化”，进而演变为神经病理性疼痛，最终发展为难治性疼痛。 　　误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善患者的生活质量，其最低要求是让患者达到无痛睡眠，更高要求是让患者达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善生活质量的目的。 　　误区四：用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应时，应立即停药 临床上，除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物引起的呕吐、镇静不良反应一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物不良反应进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。 　　误区五：终末期癌症患者才能用最大耐受剂量的阿片类止痛药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大，无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。对任何重度疼痛患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片类药物，以达理想缓解疼痛的目的。 　　误区六：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 积极推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛患者得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险。事实上，世界卫生组织自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险。 　　误区七：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药 事实上，癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药。吗啡日用量在30～60毫克时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药，应逐渐减量停药，在最初两天内减量25%～50%，此后两天减量25%，直至日用量减至30～60毫克时停药。减量时，观察患者的疼痛情况，有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分＞3～4分，或有戒断症状时，应缓慢减量。 　　误区八：肺癌患者不能用阿片类药物 事实上，肺癌疼痛患者可以安全有效地使用阿片类止痛药。阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下(如静脉大剂量给药)，或药物蓄积中毒(如肾功不全)时。癌痛患者合理用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂，癌痛患者长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。 　　误区九：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好 事实上，阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药。 　　误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 这种认识是错误的。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长患者的生存期。研究显示，癌症患者主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关。全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%。积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用。 　　总之，90%的患者采用世界卫生组织三阶梯治疗方案能够获得良好的疼痛缓解。在剩余的患者中，至少三分之二能够通过神经阻滞、神经毁损、神经刺激和鞘内给药等有创镇痛方法获得满意的疼痛缓解。如今，癌痛已经成了一个国际性的健康问题，为了癌痛患者的健康，我们疼痛科医生应不断探寻治疗癌痛的新方法。 专家小档案 樊碧发，主任医师、教授、博士生导师。现任卫生部中日友好医院疼痛科主任、全国疼痛诊疗研究中心主任、美国纽约州立大学客座教授、中华医学会疼痛学分会主任委员、中国医师协会神经调控专业委员会副主任委员、中国医师协会疼痛医师专业委员会副主任委员、北京医学会疼痛学专业委员会名誉主任委员、《中国疼痛医学杂志》常务副主编。发表有关临床疼痛学的论文80余篇，主参编专业书籍9部。从事疼痛诊疗工作20余年。主攻方向：慢性、顽固性疼痛，神经痛，癌性疼痛的神经调控与微创介入治疗。