口服药联合治疗是血糖控制的必要手段

　　糖尿病发生发展过程中，一个异常的改变是很多人发生糖尿病时有胰岛素抵抗。由于出现这个问题，早期胰腺还能够分泌足够的胰岛素可以代偿，但时间长乐就失代偿了，胰岛素分泌下降后，肝糖输出抑制不住，血糖升高，到达糖尿病状态。胰岛素作用不好，胰岛素分泌下降，导致了高血糖，同时大血管、微血管并发症也就开始了。因此在治疗指南的流程中，会按照肥胖和非肥胖给大家推荐药物治疗种类。但是健康生活方式的坚持是基础。每个患者自己能做到的是有健康生活方式，医生针对个人推荐一种、两种或者联合的治疗方案，包括胰岛素治疗，大家一定要找专科医生指导。

　　2型糖尿病在早期病程阶段，尤其是前10年病程中，口服药是主要治疗药物，生活方式控制的同时，就应该使用口服降糖药。现在有几大类药，有促进胰岛素分泌的磺脲类、格列奈类，抑制肠道葡萄糖吸收的糖苷酶抑制剂，增加胰岛素敏感性的双胍类和噻唑烷二硐类。

　　两种促进胰岛素分泌的药物，常用的磺脲类药物包括D860、优降糖、格列比嗪、格列奇特、格列奎酮和格列美脲等。在选择磺脲药时要注意三个问题，如果老年患者，餐后血糖高为主，宜选用短效药。肾功能不全患者可选用格列喹酮。1型糖尿病、妊娠期，严重肝病或肾功能减退时不选用磺脲类药物。磺脲类药物的副作用是过量后会发生低血糖。格列奈类，也是短效药，降低餐后血糖非常有效。这类药物的副作用，严重发生低血糖的副作用轻，但不等于没有，所以也要注意。

　　促进胰岛素分泌的药物有一个特点，就是这些药物达到效果取决个体的内生胰岛素的分泌能力。如果病程长了，胰岛素分泌能力很低，这类药物作用就很差了。因为药物只促进分泌胰岛素，不促进胰岛素合成。糖苷酶抑制剂，还有双胍类，尤其适合肥胖超重的糖尿病患者。可以和磺脲甚至和胰岛素联合。哪些人不能用？主要有肾功能减退，全身性缺氧性疾病不能用，肝功能不好不能用。

　　胰岛素增敏剂，这类药物特别适用于胰岛素作用不好的肥胖的2型糖尿病。增敏剂在糖尿病合并心衰病人不能用，主要是长期使用尤其和胰岛素联合可能有水钠储留，使心衰加重。

　　关于联合用药，无论哪个2型糖尿病都不是一种药可以一竿子到底，一般单药效果在三、五年内可以维持，病程再长年就要联合用药，10年以上的病程，有一半的人要联合胰岛素了，这是疾病的进展，不是药物本身的问题，希望大家能够理解这个问题。保守治疗方式是传统的阶梯治疗，糖基化血红蛋白控制得不太好，都是在比较高的范围之后再进一步治疗，希望大家改变观念，早期联合，长期把糖基化血红蛋白控制在7%以下。

　　因此口服药联合治疗是血糖控制的必要手段。我们看到太多教训，很多人反复换药，也没把血糖在理想范围，主要是不懂得什么是联合治疗，不懂得哪些药物必须长期使用。最后到胰岛素联合治疗阶段时，请所有病友理解。联合胰岛素治疗主要是自身的β细胞功能变差，口服药不可能永远有效，病程到一定程度，没有胰岛素补充无法控制病情。需要胰岛素的时候，胰岛素可以把你的血糖再次控制在合理范围。很多人认为打了胰岛素后，病情就严重了，打上胰岛素就有依赖性，其实这些都是误区。胰岛素上市到现在历经了90年，始终没有被克服胰岛素经过肠道被破坏的问题，如果有一天，我们可以把胰岛素变成口服制剂的时候，大家肯定会欣然接受。到时候我希望发明者能得诺贝尔奖金。胰岛素也是最后控制血糖的药物，所以希望大家不要因为注射就拒绝，它和其他的药物是一样的。

　　2型糖尿病随着疾病延长，自身分泌胰岛素细胞的数量在逐渐减少，这是为什么后期要联合胰岛素的理由。因为自身的胰岛素分泌能力很差，医生会给患者查β细胞功能，会告诉你还有多少分泌能力，是否必须联合胰岛素，这点请大家一定要遵循医生的治疗。胰岛素的治疗是为了补充患者自身胰岛素的不足。不是额外多打胰岛素，这点特别希望大家理解清楚。

　　胰岛素种类非常多，由于时间关系，我不可能给大家讲很多胰岛素制剂。但告诉大家一点，经过科学发展，经过研制胰岛素公司为患者的牙研制过程，胰岛素注射变得越来越简单。针尖也越来越细。每一种胰岛素都有特制的胰岛素注射笔，非常方便。胰岛素在不断进步，还发明了胰岛素类似物。这都是为了患者更好地控制血糖，更好接受胰岛素，创造更好地条件。

　　最后要简单告诉大家要进行血糖自我监测。很多患者不查血糖，血糖监测是很重要的，如果有口干症状时，夜里总起夜那血糖就非常高了，因此进行血糖监测是非常必要的，当然什么样的人，怎么监测不一样。一般中等程度以下的血糖没有症状，所以我们必须监测，监测的前提是你得知道目标值。空腹血糖在4-6.1mmol/l之间最好，但是老年人也可以在7.0mmol/l左右，主要是防止低血糖。非空腹状态血糖年轻患者可以控制在8.0mmol/l以下，老年人可以到10.0mmol/l左右。

　　这张红色的图，有空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖，每个点的血糖都代表要把全天血糖谱控制在一定范围内。当然我们不会要求大家每天查这么多点，如果你的血糖控制得不错，空腹血糖不必天天查，两、三周查一次就可以，因为空腹血糖变化幅度不会那么大。如果没有控制好，那应该每周都有空腹血糖记录。餐后血糖取决于病情，很轻的2型糖尿病一个月查两、三次就可以，如果病症重，则每3天都要查餐后血糖。

　　远离失明要查眼底，远离肾衰要查尿蛋白，远离心梗，要查心电图，远离截肢要爱护脚，远离中风一定要很好地管理高血压、吸烟等。要及早发现糖尿病，怀疑者可以用OGTT，不怀疑的可以用随机血糖。我们不能根治糖尿病，但可以告诉大家，我们可以控制糖尿病，帮助患者预防糖尿病并发症，这一点一定要知道。糖尿病真的不可怕，关键是要有好心态，认真对待。

　　这是中日友好医院的全景，很漂亮的医院。内分泌代谢中心的人员技术水平很高，医生和护士的服务态度很好。我们对于糖尿病和内分泌疾病的诊治能力有非常高的技术条件。如果大家愿意到我们哪里去，非常欢迎。我们有糖尿病的各种临床和基础治疗的特色门诊，所以也是专门为患者们服务的。

　　最后预祝明天会更好！预祝大家春节快乐。谢谢大家！（中华医学会健康管理学分会、医学科学普及分会供稿）