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通阳法治疗反流性食管炎

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摘要:兹将老师运用通阳法治疗反流性食管炎的经验介绍如下。一、病机分析反流性食管炎属中医学“嘈杂”、“吐酸”、“胸痛”等范畴,反酸是其主要症状。如《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟,泣而不行……卒然而痛”,实即指阳气不通,张子和的“《内经》一书唯以血气流通为贵”,刘完素的“留而不行为滞,必通剂而行之”、“盖......

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北京中医药大学王绵之教授临证诊疗经验丰富,屡起沉疴。兹将老师运用通阳法治疗反流性食管炎的经验介绍如下。

  一、病机分析
  反流性食管炎属中医学“嘈杂”、“吐酸”、“胸痛”等范畴,反酸是其主要症状。胃属燥,脾主湿,胃为阳土,多实多热;脾为阴土,多虚多寒。本病虽属中医脾胃病范畴,但与肝肾关系密切,如情志不畅,肝失疏泄,横逆犯胃;或饮食不节,伤及脾胃,胃气壅滞;或劳累过度,脾胃虚弱,或胃病日久,气虚及阳,胃失和降;或禀赋不足,病久及肾,火不生土,致胃排空延迟,和降失职;腑阳不运,或阳郁不行,则湿浊内生,血行瘀滞;或中焦阳微,化源不足。故临床常见反胃、呕呃、噎膈、脘痛、痞满、便溏、腹胀、泛酸、烧心,甚则脘腹冷痛,畏寒肢冷、口吐涎沫、肢体浮肿,舌苔薄白或腻,脉沉或迟。如《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟,泣而不行……卒然而痛”,实即指阳气不通,张子和的“《内经》一书唯以血气流通为贵”,刘完素的“留而不行为滞,必通剂而行之”、“盖辛热之药能开发郁结,使气液宣通”等论述从不同角度强调阳气贵通不宜滞的学术思想,王师认为,尽管反流性食管炎病因病机复杂,但主要基本病机在于“胃阳困阻,和降失常”。此为通阳法治疗本病的主要依据。经言“淡味渗泄为阳”, 淡渗利尿,则湿去热孤,阳气自然通行,尤对湿热内阻者颇效。徐灵胎所言:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胱,此为良法。”正是基于本病胃阳受阻,或郁或虚,湿浊内生,瘀血停滞,气机升降失常基本病机的认识,认为通阳法是治疗本病的重要法则,在辨证基础上,运用通阳法可提高疗效。

  二、临床应用要点
  1.以辛温通阳为先。反流性食管炎,虽有阴阳寒热之分,但确以胃阳亏虚不运为多见。如仲景所论“阳微阴弦”,中焦阳气不足,下焦阴寒乘之。寒邪客胃,痛剧,吐酸,泛恶,纳差,用良附丸加吴萸、炮姜;饮食停滞,胃脘胀满,干噫食臭,嗳腐吞酸,用保和丸加槟榔、细辛、枳实、桂枝;寒热互结者,主张通阳宣痹、和胃消痞,用半夏泻心汤加吴萸、细辛、小茴香;若寒重,加重干姜用量;热重,加重黄芩、黄连用量而少用薤白;湿重加佩兰、藿香;胆逆犯胃者,胃脘满闷嘈杂,恶心吐苦水,用小柴胡汤合逍遥散、旋覆代赭汤加减。
  2.正虚标实,虚实夹杂,通阳兼以他法。反流性食管炎临床不外虚证、实证、虚实夹杂。虚证因气血阴阳亏,分别可用益气(补中益气汤)、扶阳(人参汤)、养阴(麦门冬汤)、补血(人参养荣汤);实证多因寒凝、水气、气滞、热结、血瘀,分别治以祛寒(当归四逆汤、理中汤)、利水(真武汤、五苓散)、逐痰(小半夏汤、二陈汤)、化瘀(血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸)等法。不论虚证、实证或虚实夹杂,补虚泻实,终以阳气通达、血脉流通、升降相因为目标。
  3.通阳与化瘀、扶阳相结合。疾病迁延日久,反复发作,致瘀血内阻,常与湿浊胶结阻络。轻者脘胀泛酸,嗳气呕恶,重者胸骨后噎塞不利或疼痛,治宜活血化瘀、温通胃阳,常用桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加细辛、肉桂、吴萸等;日久阳气渐伤,脾肾阳虚,用枳实薤白桂枝汤、黄芪建中汤加减,以扶阳化瘀。如寒瘀较重,则以良附丸加吴萸、细辛。
  4.胃阳闭阻,胆逆犯胃,配以芳香。多因病久、受寒或劳累过度引发,宜通阳合芳香开窍,解郁降逆、调其升降。常用吴萸、桂枝、白芷、细辛等配用沉香、木香、白檀香、砂仁、白蔻仁等。此类药不可久服,以免泄人元气。
  王师教导,在中医理论中阳气对人体起着主导作用。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也。”若气血郁滞,经络闭阻,寒邪侵袭,情志郁结,所愿不遂等皆可使经气郁滞而阳气不能宣通,使脾胃升降失常,肝脾不调。脾升则肝肾亦升,胃降则胆、心、肺亦降,采用通阳法可以缓解和消除这种病理状态,“通”即能使闭阻之阳气宣通,以达祛邪扶正之目的。王师指出,临床治疗反流性食管炎,具体用药分为四种。一是通阳必用辛热,如高良姜、吴茱萸、桂枝、干姜、小茴香、荜拨、半夏,附子、葫芦巴等;二是柔剂通阳,如肉苁蓉、鹿角霜、沙苑子等;三是化浊通阳,如薤白、苍术、厚朴、沉香、川乌、川楝子、乌药等;四是淡渗通阳,如茯苓、滑石、苡仁、通草、杏仁、蔻仁等。
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