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1 阴液耗损,风阳上逆
韩某,女,68 岁,2000 年10 月9 日初诊。素患肝硬化腹水,平时服双氢克尿噻,安体舒通等利尿剂。近2 月来,形体消瘦,食欲不振,腹部逐渐膨隆,再次以“肝炎肝硬变,乙型,活动性并腹水”收入我院。给予保肝利尿降酶等对症处理,病情未能控制,腹部仍逐日膨隆。于10 月8 日行“腹水超滤腹腔回输术”,抽出原腹水4000 mL ,回输纯净腹水500 mL 。术后第2 日上午10 时,患者自诉鼻衄,五心烦热,发热不畏寒,测体温3712 ℃,给予云南白药,化学冰袋,止血降温处理。下午3 时,仍发热,体温3718 ℃,并突然出现神志不清,狂言妄语,烦躁不安,定向力、理解力减退,计算力下降,扑翼样振颤阳性,舌质红绛,苔剥脱,脉细数。急查血常规正常,血氨7818 mol/ L 。诊为:肝炎肝硬变,乙型,活动性,合并腹水、肝性脑病Ⅱ度。此属阴液耗损,肝阴不足,血燥发热,风阳上升,窍络阻塞而致。法当滋阴清热,潜阳安神。拟以《备急千金要方·卷十二》之犀角地黄汤加味,处方:水牛角30 g ,知母15 g ,生龙牡各30 g 包煎,生地30 g ,赤白芍各15 g ,丹皮15 g ,玄参30 g ,石菖蒲15 g ,远志15 g ,水煎服,每日1 剂。2剂后病情缓解,神志转清,身热也退,体温3617 ℃。后再合猪苓汤加味,以养阴清热,利水消胀,服用20剂。于2000 年11 月8 日复查B 超,示:下腹腔未探及液性暗区,肝功能正常而出院。
按:本案因长期服用利尿剂,加之放腹水量过多,以致阴液耗损,风阳上逆,窍络阻塞而致。早在《千金方》就有“去水即去其气血也”之述。故以犀角地黄汤加味,既可育阴液而潜浮阳, 又能清虚热而止出血。佐以玄参, 增强凉血清热解毒, 生龙骨、生牡蛎、石菖蒲、远志以开窍定志, 潜阳安神。现代药理研究证实, 水牛角含多种氨基酸, 以纠正氨基酸代谢紊乱, 达到降血氨的作用, 牡丹皮、芍药、生地均有抗菌作用, 以干扰肠道细菌的产生和繁殖。
2 脾肾阳虚,冷积肠腑
梁某,男,70 岁,2000 年9 月20 日会诊。患者素有肝炎致肝硬化病史。平时服西药和中成药治之。3 d 前因亲属为其过生日而过食肉蛋鱼类,致恶心呕吐,胁痛腹胀,烦躁不安,急送医院。入院后,化验肝功:谷丙转氨酶89μmol/ L ,谷草转氨酶120μmol/ L ,总胆红素153μmol/ L ,血氨67 μmol/ L ,凝血酶原活动度46 % ,HbsAg、抗HBe 、抗HBc 均为阳性,经抗炎、保肝、退黄、降酶、止呕等对症处理,未见收效,并邀中医会诊。症见:面色如烟熏,肤黄如土色,巩膜黄染,恶心纳差,胁痛腹胀,并于今日开始嗜睡,呃逆便难已近半月,溲黄如柏汁,舌质淡白,苔白浊,脉沉弦。诊断为:肝炎肝硬变,乙型、活动性,合并肝性脑病Ⅲ度。此属脾肾阳虚,冷结肠腑,痰浊上蒙心窍而致。拟《备急千金要方·卷十五》之温脾汤加味:附片10 g ,干姜6 g ,生晒参6 g ,生大黄12 g ,石菖蒲12 g ,白术12 g ,茯苓12 g ,甘草6 g ,3 剂,水煎服。药尽3 贴,患者神志转清,不再嗜睡,纳转馨,便转易,惟胁痛,腹稍胀,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。嗣后再合小柴胡汤加减调治20 剂,于2000 年10 月20 日肝功能正常而出院。
按:本案是以肝损害为基础(即素有脾肾阳虚) ,又因过食高蛋白的食物, 使饮食停留不化, 冷积肠腑而诱发。处以寒热并进, 攻补兼施, 温通寒积之温脾汤, 一则使寒邪去, 积滞行, 从而清除和抑制肠道有3 热毒炽盛,痰火上扰陈某,男,21 岁。起病7 d ,病初有发热、纳差,恶心呕吐,继则身目发黄,逐渐加深,今日上午突然神志不清,烦躁不安而于2000 年9 月5 日住院。查体,神志恍惚,答非所问,拒绝检查,皮肤黄染,右背皮肤有密集出血点,巩膜明显黄染,肝浊音界缩小,肝脾肋下未触及,腹部无移动性浊音,膝腱反射亢进,扑翼样振颤阳性。化验检查,谷丙转氨酶> 1500μmol/L ,谷草转氨酶> 1500μmol/ L ,总胆红素19818μmol/L ,凝血酶原活动度24 % ,血氨89 μmol/ L ,抗HAVIgM 4411。西医诊断为: 病毒性肝炎, 甲型, 急性重型, 并肝性脑病Ⅱ度。除以葡萄糖、6912 液、甘利欣、维生素K、抗菌素等治疗外, 并邀中医会诊。
初诊(2000 年9 月5 日) :面目遍身发黄,如橘色,狂躁不安,喜怒骂无常,计算力下降,答非所问,寐差纳呆,呕恶,大便稍干,小溲色黄如茶,舌质红,苔黄腻,脉弦滑而数。证属:热毒炽盛,肝胆郁结,化火生痰,心神被扰。治宜:清热解毒,化痰开窍。拟《备急千金要方·卷十二》之温胆汤加味:半夏12 g ,生地24 g ,陈皮10 g ,枳实12 g ,茯苓15 g ,胆南星8g ,竹茹15 g ,石菖蒲15 g ,郁金15 g ,茵陈30 g ,鲜白茅根30 g ,黑山栀12 g ,黄柏9 g ,大黄3 g ,生姜3 g ,2剂,水煎服。
二诊(2000 年9 月7 日) :神志略定,但反应迟钝,黄疸未见加深,呕恶已止,小便仍黄,舌质红,苔黄微腻,脉弦滑,再守原方,服3 剂,水煎服。
三诊(2000 年9 月10 日) :神志转清,寐转安,黄疸亦见减轻,舌质红,苔黄薄,脉弦不数。再以原方去黑山栀、胆南星、石菖蒲,加薏仁20 g ,泽泻15 g ,板蓝根30 g ,7 剂,水煎服。
四诊(2000 年9 月17 日) :病势已衰,黄疸减轻,脉缓苔白,改用六君子汤加味以扶脾化湿,最后黄疸完全消失,于2000 年10 月25 日肝功能正常而出院。
按:本案是急性重型肝炎,类似中医的“急黄”,出现肝性脑病的病机是热毒炽盛,郁而化火生痰,上扰心神而致。病情危重,速以醒脑为先。今据痰热上扰之脉证,故用温胆汤加味,以清热化痰,开窍醒脑而取效。