王有奎治疗哮喘经验介绍

王有奎治疗哮喘经验介绍

    王有奎主任医师是山西省著名呼吸病专家，从医40余载。在长期的临床实践中总结出了一套独特的辨证施治方法，以及许多疗效明显的验方，尤其对哮喘、肺气肿、肺心病等顽疾有独到经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。现仅就王老师治疗哮喘的经验作一简述。

1  对支气管哮喘病机的新认识

    自《丹溪心法》提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，后世医家多认为，哮喘的发生是宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道、肺气上逆所致。

    而王老师经过数十载临床实践和理论研究，认识到哮喘产生的病机应是：宗气不足，肺的宣发肃降功能不利。宗气是由脾胃运化所生成的水谷精气与肺从自然界吸入的清气相结合而成，它“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”。因而肺脾功能是否正常与饮食营养是否充足决定宗气的盛衰。若饮食不当或脾虚运化无力，影响宗气化生，聚湿成痰；若肺气虚，宣通肃降功能低下，卫表不固，易受非时之感侵犯，遇有情志不畅或劳累过度，均可直接或间接影响肺的宣降功能，使肺失宣肃，不能正常布散津液，而聚液成痰、成饮，痰浊贮于肺部。子夜时分，阳气虚极，肺气虚尤甚，加之痰浊壅阻气道，肺失宣降，故而哮证多在夜间发作。

    《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”可见，如果肾之精气不足，摄纳无权，气浮于上，亦可出现肺失宣肃而发哮证。此外，“肺主降，肝主升”，全身气机的调畅亦需此二者功能协调。若肝气郁滞，气逆上犯于肺，则肺气上逆而发作哮喘。总之，痰盛气阻只是哮喘之标，而宗气不足、肺宣通肃降功能低下才是哮证之本。2治法有所创新

    迄今临床治疗哮喘多分为发作期和缓解期，遵循“发时治标，平时治本”的原则，而发作时多从寒热辨证或分虚实施治，总以八纲辨证为主。但这一原则忽视了脏腑之间相互滋生、密切相关的因素，且因没有认识到宗气不足之本，只在缓解期才施以补肺、脾、肾的治法，大大降低了哮证的疗效。

    王老师临证注重脏腑辨证，在区分肺卫气虚、肺脾气虚、肺肾两虚、肝气犯肺或阴虚内热证后，用宣降肺气、调节呼吸功能与补益肺脾肾、增强呼吸功能相结合的方法，并参以利痰解痉、通畅气道之药，以标本同治，使肺气得以正常宣通肃降，呼吸调匀，自然达到平喘止哮、本固而不易复发的目的。

    王老师自20世纪80年代即自拟“哮灵汤”作为治疗哮喘的基础方，经过多年改进，目前以炙麻黄、杏仁、党参、地龙、

天花粉、冬瓜子等为方中主药。其中炙麻黄、杏仁宣通肃降肺益肺气，增强肺宣发肃降的功能；天花粉、冬瓜子相伍，使咯痰爽利，易将宿存之痰迅速排于体外。另外，还结合不同的脏谴证侧重点而酌情加药，使哮喘在10剂左右即可得以缓解，巩固1～2个月后，大部分可以达到不再复发的效果。   

3．1肺卫气虚型   

    以经常反复感冒，或每因受风冷而诱发哮喘发作，或兼司经常鼻塞、打喷嚏、流清涕等症为主要表现。   

    肺卫气虚，卫表不固，则易外受风寒侵袭，表现为反复胡冒；肺为娇脏，不耐寒热，外邪犯肺，肺失清肃而发为哮喘。平素肺气虚寒，宣降不利，鼻窍不利则易鼻塞，流清涕。支气管哮喘合并过敏性鼻炎的患者可按此型论治。治宜宣降肺气、化痰通窍、益气固表。药用哮灵汤加黄芪、防风、辛夷、苍耳子翘类。方中麻杏相合，宣降肺气以平喘；配合地龙抗过敏，加强平喘作用；党参补益肺气；黄芪、防风益气固表，防止外邪犯肺；辛夷、苍耳子辛温，善通鼻窍而止涕。诸药共成实卫固表、补肺平喘之剂。   

    案例1：患者，男，44岁，2005年7月23日初诊。间断发作咳嗽气紧，伴鼻流清涕3年，加重l周。现症：咽痒，咳嗽，气紧，痰少不利，喉中痰鸣，鼻塞，打喷嚏，流清涕约持续2～3 h。每年冬季症状加重。诊为哮证(肺卫气虚型)。处方：连翘30 g，蝉蜕12 g，百部18 g，党参30 g，射干15 g，细辛3 g，荆芥10 g，黄芪24 g，苍耳子15 g，辛夷(包)12 g，款冬花12 g，天花粉18g,冬瓜子30 g，炙麻黄9 g，杏仁15 g。水煎服，每日l剂。

    7月27曰二诊：服上药4剂后，咳嗽气喘时间已缩短，咽干痒咳嗽l h，喉有痰鸣，着凉则鼻塞、流清涕，出汗多。处方：连翘30 g，蝉蜕10 g，党参30 g，射干18 g，细辛3 g，荆芥10 g，僵蚕12 g，炙麻黄9 g，杏仁15 g，地龙15 g，黄芪30 g，白术15 g，苍耳子15 g，辛夷(包)12 g，天花粉18 g，冬瓜子24 g。

   8月1日三诊：服上药5剂后咳嗽气喘已控，汗少，惟遇凉流清涕。处方：黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，炙麻黄9 g，杏仁15 g，党参30 g，荆芥10 g，苍耳子12 g，辛夷(包)12 g。继服5剂以巩固疗效。

3．2肺脾气虚型

    以阵发性喉中痰鸣、胸闷气短、呼吸困难、痰多质稠，伴纳呆或食后胃脘痞满、倦怠乏力为主症。若脾胃虚寒则见痰凉、背冷、腹胀、便溏。

    脾气虚，健运失司，则纳呆、食后脘胀不舒、倦怠乏力。脾虚生痰，痰阻气道，更加重肺气虚、宣降无力，而发作气喘。治宜补益肺脾、宣肺祛痰平喘。药用哮灵汤合六君子汤加减。以六君子汤健脾益气祛痰，使脾气健运而杜生痰之源；以麻杏宣通肃降肺气；配合地龙入络搜邪，缓解支气管痉挛而平喘。若脾胃虚寒者，可加干姜、肉豆蔻等温中散寒。

  案例2：患者，女，41岁，2004年5月24日初诊。间断咳嗽30年，伴气喘5年，加重10 d。平素易感冒，每因感冒而诱发上症，闻煤气味或吃冷食物、醋等，均感气紧。自服肺宝三效片能有所缓解。10 d前，因外受风寒，咳嗽气喘加重，不能平卧。曾在某院静点甲强龙、喘定等，效果不佳。刻诊：胸憋气喘不能平卧，以吸气困难为主，喉问痰鸣，咳吐白粘痰，量多不利，口苦，纳差，恶心，乏力，夜寐欠佳，易腰困，大便干，3日未解，舌红，苔腻，脉细略数。处方：炙麻黄9 g，杏仁15 g，党参30 g，黄芩15 g。竹茹10 g，枳实15 g，陈皮12 g，半夏12 g，茯苓18 g，桔梗12 g，枳壳15 g，紫菀15 g，天花粉24 g，冬瓜子30 g，砂仁lO g，焦槟榔12 g。水煎服，每日1剂。

  5月26日二诊：服上药2剂，气喘明显减轻，能平卧睡眠，吸气困难好转，口已不苦，精神、食欲好转，但咳嗽明显，咳痰多、不利，胸憋，喉中痰鸣，大便日1次。已不用甲强龙等西药。处方：炙麻黄9 g，杏仁15 g，浙贝母15 g，天花粉24 g，冬瓜子30 g，党参30 g，射干18 g，桔梗12 g，枳壳15 g，砂仁10 g，焦四仙各12 g，陈皮12 g，茯苓18 g。

  5月29日三诊：服药3剂，纳食已好，有时心慌胸憋，鼻干疼，有血痂，晚上气喘及喉中痰鸣略为明显，大便不利。上方去砂仁、焦三仙，加百合18 g、黄芪21 g、升麻9 g、地龙15 g，茯芩加至24 g。3剂后哮喘已控，继服3剂，巩固疗效。

3．3肺肾两虚型

  以发作性气喘、胸憋，气短动则加重，伴疲乏、腰困，劳累后加重，或夜尿频，或见下肢水肿为主要表现。

  肺主出气，肾主纳气。如肾不纳气，肺虚宣降无力，可发为胸憋气喘；肺虚可见疲乏无力；肾不纳气，则气短，动则加重；“腰为肾之府”，’肾虚则腰困，或夜尿频；肺肾气虚，水液不归正化而泛溢肌肤，发为水肿；劳累更伤耗正气，使得诸症加重。治宜补益肺肾、宣肺纳气平喘。药用哮灵汤加熟地黄、山药、五味子、茯苓、续断、人参、沉香等。

  案例3：患者，男，50岁，2004年8月6日初诊。哮喘已15年之久，每因过度劳累及外感而致病情加重，与情绪变化亦有关，每日黎明打喷嚏，胸憋气喘，喘时无痰，下午8点左右再度发作，平素咽干，自汗出，纳呆，夜间小便频数，每夜4～6次。现每日3次口服扑尔敏、强的松、病毒唑、定喘止咳片，其中强的松已服用2年之久。处方：炙麻黄9 g，杏仁15 g，地龙15 g，党参30 g，麦冬30 g，天花粉30 g，射干15 g，桔梗12 g，旋覆花(包)12 g，白术12 g，枳实15 g，砂仁10 g，荆芥10 g，防风10 g。水煎服，每曰1剂。

  8月9日复诊：服药3剂，西药减少为每日服2次，喘未加重，痰色黑、较利，食欲好转，自汗及小便夜间频数明显减少，喉中有异物感，腰困。处方：天花粉30 g，冬瓜子30 g，炙麻黄9 g，杏仁15 g，地龙15 g，人参(另炖)9昏沉香(后下)3 g，黄芪30 g，陈皮1，口軎磊30 g防灰I．1 r)g海浮石24 g．射千】5 g．续断30 g。

    8月16日三诊：服上药7剂，哮喘轻，喉中异物感已消失。处方：炙麻黄9舀杏仁15 g，地龙15 g，麦冬24 g，天花粉30 g，冬瓜子30 g，人参(另炖)9 g，海浮石24 g，射干15 g，沉香(后下)3 g，陈皮12 g。

    8月20日四诊：服上药4剂，哮喘进一步好转，己停用服了2年的强的松，每天只服1～2次定喘止咳片。喘时咽中有异物感，食欲差。口咽微干，夜尿2～3次。上方加桔梗12 g、砂仁10昏赤芍18 g，继服7剂巩固疗效。

3．4  阴虚内热型

    症见阵发性气喘，喉中痰鸣，兼口干咽干、口苦、痰少不利、手足心热、面红。

    阴虚生内热，可见口干咽干、口苦、手足心热等症；虚火上炎，内热灼津而痰少不利；肺失清肃，加之粘痰滞于咽喉，气因痰阻，发为痰鸣气喘。夏季哮喘发病者多属此型。治宜养阴清热、宣肺平喘。药用哮灵汤加桑白皮、地骨皮、知母、生石膏、玄参之属。

    案例4：患者，女，30岁，2003年6月26日初诊。自幼患哮喘，夏季易发作。近来每以喷吸普米克都宝控制喘势。现气紧，微咳，倦怠无力，胸闷，咽干微痛。处方：炙麻黄9 g，杏仁15 g，地龙15 g，生石膏30 g，天花粉24 g，玄参24 g，桔梗12 g，党参24 g，枳壳15 g。水煎服，每日1剂。

    6月30日二诊：服药4剂，基本不喘，已停用喷吸的西药，无胸憋，仍咽干，轻咳，自汗出，背困。上方加黄芪30 g、知母15 g。

    7月7日三诊：服7剂后已不喘，偶感胸憋，身倦，口干，微口苦。处方：炙麻黄9 g，杏仁12 g，甘草10 g，生石膏24 g，玄参21 g，桔梗12 g，党参24 g，枳壳12 g，麦冬24 g，黄芩12 g。继服3剂巩固疗效。

3．5肝气犯肺型

    以阵发性气喘，发作无定时，每与情绪变化有关，多兼食欲不振、口苦、心烦、易怒等为主要表现。

    肝气郁滞化火，则易怒、口苦、心烦；肝火上犯于肺，肺气上逆，宣降失司，引发气喘；肝木克脾土，脾失健运，则食欲不振。治宜舒肝理气、降逆平喘。药用哮灵汤合四磨汤加减。

    案例5：患者，女，60岁，2005年9月10日初诊。不定时发作气喘30余年，加重2年。患者发病季节性不明显，跑步、劳累、生气、闻异味、情绪紧张时均可明显加重气喘。早晨易打喷嚏，流清涕；上午有痰，不利；夜间易憋醒；消化不良，胃怕凉，大便时干时稀。处方：炙麻黄9毋杏仁15 g，地龙15 g，党参30 g，黄芪30 g，荆芥10 g，桔梗12 g，苍耳子15 g，白术12 g，枳实15 g，白芍18 g，干姜9 g，天花粉21 g，冬瓜子24 g，乌药12 g，焦四仙各12 g，沉香(后下)2 g。水煎服，每日1剂。

    9月21日二诊：10剂后，气喘未发作；如生气甚则感胸憋，善太息，轻咳，痰少而利，偶有喷嚏、流涕。上方去桔梗、天花粉、冬瓜子、焦四仙，加香附15 g、枳壳15 g。

    9月24日三诊：3剂后，胸憋已轻，偶太息，未喘，仅晨起轻咳，痰出咳止，下午觉有口臭，大便调。上方去槟榔、乌药，继服7剂以巩固疗效。