李克光教授治疗热证学术经验

　　廖正烈X 整理
　　关键词　李克光　发热　热证　学术经验

　　李克光教授(1922～ ) , 先后执教于四川医学院(现华西医科大学) 和成都中医学院(现成都中医药大学, 历任教研室主任、副教授、教授, 国家首批硕士研究生导师, 中医学院副院长等职。1985 年调任四川省中医药研究院院长, 1987 年任该院名誉院长至今。李克光教授曾任或现任四川省中医学会副会长、名誉会长; 《中国中医年鉴》编委; 四川省科技顾问团顾问; 四川省中医药高级职称评审委员会副主任委员; 中华全国中医学会理事, 内科学会常务理事; 张仲景国医大学特约教授, 四川省老年保健大学名誉校长; 农工民主党中央常务委员、四川省主任委员; 四川省政协副主席; 第七、八两届全国人民代表大会代表。
　　李克光教授治学严谨, 自幼得其父——著名中医学家、中医教育家、成都中医学院首任院长李斯炽教授及众多巴蜀名医的指教, 通晓中医典籍, 尤其对《内经》、《难经》、仲景学说、东垣学说研究精深。海纳百川, 有容乃大。加之再积近60 年临床经验, 故李克光教授临证时能成竹在胸, 得心应手; 他诊病时, 总是全神贯注, 力求准确诊察, 深入把握病机。故许多疑难怪症, 经他诊治, 都屡奏奇效。本文仅就其治疗热症的临床经验介绍如下。李教授对长期低热症的治疗疗效卓著。长期低热指持续性低热在1～ 2 月, 或时间更长, 反复发作。患者自觉热势不扬, 体温多为37. 5～ 38. 5℃。不少病人到多家医院检查亦难以确诊, 而治疗亦颇感困难。李克光教授经大量临床实践总结出: 按中医辨证, 此等发热, 多属虚损发热、湿热郁滞和肝郁化热3 种类型。其中虚损一型, 又有阴虚、气虚之别, 临床不可不辨清。

　　1　虚损发热虚损发热者多由久病失养或积劳内伤, 以致元气亏损, 精血不足, 阴虚不能制阳, 则虚火内炽而发热; 或气虚不运, 营卫运行失调, 郁而化热。
　　1. 1　阴虚发热　此证多热于午后或晚间, 并见两颧红, 舌红少苔, 脉细数。属肾阴虚者易见盗汗, 腰痛,耳鸣如蝉; 肺阴虚者易见喉干口燥, 干咳, 胸痛, 痰中带血; 心阴虚者每见心悸, 心烦, 失眠, 多梦等;肝阴虚者多见眩晕, 头痛, 急躁易怒, 胁肋胀痛等;胃阴虚者易见口干舌燥, 饥不欲食, 大便燥结, 干呕或呃逆等。其治法为滋阴降火。常用清骨散、知柏地黄汤加减进退。
李教授曾治一青年男工人, 反复低热、盗汗5 个多月。半年前因患急性黄疸型肝炎住院1 月, “痊愈”出院。但一上班劳动即发低热(38℃)。自觉心口和手足心热, 午后及夜间更甚, 伴眩晕, 耳鸣, 盗汗, 胁痛, 脉细数, 舌红少苔。此病人显系热病后阴液耗伤, 而肝脏余热未尽, 灼伤肾阴, 致成肝肾阴虚。治宜滋肾养肝, 兼清余热。处方: 知母、白芍、板兰根、白茅根各15g, 黄柏、龟版、鳖甲、丹皮、青蒿各10g。连服1 周, 体温降至正常, 诸症渐减。李老仍按虚多邪少、热伤阴分论治, 守方守法, 再服8 剂。随访2 月, 再未复发。
　　1. 2　气虚发热　此证临床表现为低热, 少气懒言,倦怠乏力, 自汗, 食少便溏, 舌淡苔薄, 脉虚。其治宜补中益气法以甘温除热。常选补中益气汤、黄芪建中汤等方增省。
　　如李老治一位35 岁女干部, 低热半年多, 且伴腹痛、腹胀、腹泻, 反复发作, 颇以为苦。一般每月发病1 次, 连续3～ 4 天, 每天2～ 3 次。在某医院诊为慢性肠炎, 经消炎抗菌等西药治疗无效。不能坚持工作, 开始半休。在另一医院诊为肠结核, 注射链霉素, 口服异烟肼, 治疗3 月亦无效。病情更加重, 改为全休。近月来食欲大减, 消瘦, 气短乏力, 眩晕,面色苍白, 舌淡, 脉虚弦。李老审脉良久, 据其脉、症、病史, 断为中气虚弱兼肝郁乘脾, 治以甘温除热,兼以疏肝解郁法。处方: 党参、白芍各15g, 黄芪25g,白术、陈皮、柴胡、当归、广木香各10g, 升麻6g,甘草4g。7 剂后体温渐趋正常, 腹痛、腹泻、腹胀症状减轻。续用前方加入广藿香10g, 茯苓15g, 再服7 剂而热退身凉, 诸症消失。病人及家属都不敢相信半个多月竟能治好如此严重的病人。

　　2　湿热郁滞发热
　　此证因素蕴脾湿, 复感湿热病邪, 内外相引而致发热。湿热之邪易犯中焦, 由于患者中气较弱, 故病位在脾而表现为湿重于热。湿为阴邪, 其性粘腻重浊, 故起病缓慢, 热势不盛, 但病程缠绵, 难于速愈。临床多见身热不扬, 头昏重, 身重或酸痛, 胸闷不饥,口不渴, 面色淡黄, 苔腻, 脉濡缓。治宜宣化湿热。方用三仁汤、加减正气散之类。李老尝治一25 岁女工, 反复低热4 月余, 近1 月头昏欲仆, 不任工作。4 月前曾患感冒发热, 服银翘合剂而热不退, 且多汗口渴。医生又开白虎汤2 剂, 热势减轻但始终在38℃上下波动。此后再服白虎汤无效。在某医院作各种检查未能确诊发热原因, 经用西药亦未能退热, 而以“不明原因低热待诊”不了了之。近2 月多方求医,先后服用藿香合剂、蒿芩清胆汤、补中益气汤等, 体温偶可降至正常, 但一上班劳累, 旋又复发低热, 头昏身重。专程前来求治于李老。诊得面色淡黄, 舌淡苔白黄而腻, 脉濡数。据此李老断为暑温挟湿, 湿热久羁, 中阳不振, 余邪未尽。宜重用辛香燥湿之品,以振奋脾阳; 宣化湿邪, 佐以清热。处方: 广藿香、陈皮、菖蒲、淡竹叶、滑石各10g, 厚朴、茯苓各15g,草果6g, 甘草3g。2 剂尽则体温降至正常, 食欲增进。时值国庆节, 即自行停药数日。国庆节期间, 因活动较多, 饮食过杂, 诸症复发, 前来复诊。查其苔白, 脉沉细。续按脾胃虚弱, 湿邪未尽调治。服药1周, 痊愈上班, 胜任工作, 随访3 月未复发。

　　3　肝郁化热
　　此证多因忧思郁怒, 伤及肝脾而致。肝主疏泄,不畅则郁; 脾主健运, 不运则壅。气机壅遏, 升降失常, 营卫不和, 气郁化火故发热。主症为精神抑郁,或急躁易怒, 时觉烦热, 眩晕, 头痛, 胸胁胀痛, 口干苦, 嗳气, 不思饮食, 舌红苔薄, 脉弦细而数。治宜疏肝理气, 清解郁热。常用四逆汤、越鞠丸、丹栀逍遥散等方。如其治一老妪, 反复发热2 月余, 伴上腹疼痛, 食欲不振。缘因生气吵架, 即发腹痛, 呕恶不止, 自觉一身时冷时热, 胃纳不佳。曾以腹痛、发热急诊入院, 诊为胆囊炎, 观察治疗3 日, 痛缓出院。回家2 日后病又复发, 再看中医, 诊为中焦湿热, 服藿香正气散1 周, 腹痛减, 但仍午后低热, 食欲不振,口觉极苦。遂改用蒿芩清胆汤。3 剂而热势减, 但呕恶频作, 不能自己, 且眩晕昏仆, 不能起床。后改用二陈平胃散, 吐、眩稍减, 但烦热、口苦愈剧。辗转2 月余, 痛苦已极, 医患均一愁莫展。慕名前来求治于李老。诊得舌红苔薄腻, 脉弦细。李老认为, 此病起源于郁怒伤肝, 肝失疏泄, 致脾不健运, 胃失和降。肝郁易于化热, 脾困不能运湿。如单从中焦湿遏治疗而不疏肝解郁, 调畅气机, 就不能正本清源; 病因不除, 则病势始终缠绵难愈, 甚则变证蜂起, 穷于应付。于是李老治以疏肝为主, 辅以化湿清热。处方: 柴胡、郁金、黄芩、枳壳各10g, 白芍、香附、茯苓各15g,川芎6g, 甘草3g。由于辨证准确, 方药对证, 故2剂而呕吐渐止, 眩晕减轻, 体温降至正常。继以疏肝养胃法治之。上方去枳壳、川芎, 加北沙参15g, 麦冬10g, 再服2 剂诸证皆愈。即令停药, 嘱其力戒嗔怒, 保持心情舒畅, 以免复发。

　　李教授积近60 年之丰富临床经验, 认为诊治长期低热, 应按中医辨证施治的原则, 根据病史及治疗经过, 结合主要脉症, 仔细分析其病因病机, 治疗时才能做到“伏其所主, 而先其所因”。如果仅针对发热一症而采用“热者寒之”的方法, 则疗效往往欠佳。上述病例, 多数在以往治疗中, 均用过苦寒清热之品, 反使病情迁延难愈。殊不知苦寒之品, 多用过用易伤脾胃, 且化燥伤阴, 对此类长期低热的患者, 其本已热灼阴津, 故尤不适宜。另外, 还应看到各个证型间的错综复杂的关系。如阴虚发热者, 常兼湿热未尽, 邪热伤阴, 并非纯虚。肝郁化热者, 又兼湿热中阻。故临证时务必具体分析, 认清主次, 兼顾方妥。而一旦辨证明确, 坚持守方守法, 不宜轻易改动, 杂投方药。低热消退后, 也应继续治疗一段时间, 以巩固疗效。此外, 应劝说病人保持心情舒畅, 注意劳逸结合。这样既有助于治疗, 又可避免复发。李教授不但善治杂病的发热, 而且对温热病的诊治亦颇为精当。解放初期, 成都地区湿温病较多,如钩端螺旋体病、猩红热、脑炎、伤寒等, 困扰着广大民众, 威胁其生命安全。作为一名医务工作者, 他不畏艰苦, 不怕被感染, 深入到疫区, 到当时罹患最甚的成都周围地区去救治病员。不分昼夜寒暑, 不论田边地头, 不管平坝山区, 只要病人家属一请, 再远再累也去出诊。他通过大量的调查研究, 总结出一套行之有效的抢救措施, 分别采用斯炽公创制的新加化斑汤(玄参、知母、生石膏、生地、丹皮、荆芥、银花、连翘、甘草) 和清瘟败毒饮等方药施治, 终将肆虐一时的猩红热等温热病制服, 挽救了大批患者的生命。且药费低廉, 奏效迅速, 深受社会各界人士的好评。

　　李教授治疗流行性感冒发热, 善用辛平表散, 堪称一绝。这是以辛凉为主, 微佐辛温以增强表散之力, 而避免凉遏冰伏的上乘治法。具体说来, 是以著名的银翘散加减化裁, 每以“风中润药”防风易荆芥。他认为荆芥辛温而燥, 虽能透风于热外, 但耗伤肺津是其不足。而防风辛凉温润, 既可疏风, 又能护阴。这一见解, 既得之家学, 还可追溯到更深的学术渊源。魏晋以降, 治温病多以伤寒为准。由于伤寒、温病不分, 势必影响疗效, 甚则不免枉死。温病学派形成后, 确定了一系列辛凉清解方剂, 使伤寒、温病治法泾渭分明。但李教授在长期的医疗实践中发现, 辛温、辛凉两类治法并非不能越雷池一步, 若在辨证准确的基础上适当交叉配合, 往往能收到意想不到的效果。晚清蜀中名医张子培常用银翘散加麻黄, 功效倍捷。但三四日后, 舌变红黄, 则不可用矣。后何廉臣亦宗此法, 在银翘散、桑菊饮中加用麻黄。此看似“杂乱无章”, 实则麻黄于此大有深意。其一, 增强表散之力, 使表邪易于疏散。其二, 避免方中寒凉药的冰伏之弊, 故其效自然较原方为优。1958 年春, 斯炽公为来成都开会的毛泽东主席治感冒发热, 诊其脉浮散, 遂治以辛凉清解法, 用银翘散去荆芥加防风, 投药2 剂而热退病愈, 被毛主席赞为“名医”。李克光教授承继此法, 屡治风热表证, 效果颇佳。张、何诸家用麻黄辛温消散, 若不能把握其应用时机及剂量, 往往劫夺阴津, 变生坏证。故李氏父子弃麻黄而用防风, 较之前辈医家, 更进了一步。

　　李教授治疗阴虚湿热, 复感外风者, 亦颇具匠心。他认为, 此病内外合邪, 虚实兼挟, 治疗较为困难。因补阴则恐滋腻, 清热又虑生湿, 渗湿又怕损阴,发表则恐耗液, 甚难下手。叶天士论及此病, 仅有“面色苍者, 须要顾其阴液”的提示。何廉臣提得较为具体: “治宜苦辛淡凉法, 或佐芦茅二根, 或佐梨蔗二汁。”亦未出方。故此证甚少成方可据。经李老反复搜寻、筛选, 终于找到了祛风而不峻, 清热而不寒, 渗湿而不燥, 养阴而不腻的较为理想的方药。证之临床, 常获良效。李老最爱应用防风、银花等辛散凉泄之祛风药物, 其既可透风于热外, 又能避免峻汗伤阴, 此即“祛风而不峻”之意。用甘平、淡渗之茯苓、豆卷、薏苡仁、泽泻、木通、滑石、甘草梢等渗湿而不伤阴之品, 此即“渗湿而不燥”之意。一般少用白蔻、草果, 因其芳香性燥, 有伤阴之嫌, 故常代之以冬瓜仁, 取其通利三焦而不劫阴。必用香燥峻剂时, 分量亦特别轻, 3～ 5g 即可, 或与冬瓜仁合用以监制其燥。清热常用银花、连翘、栀子、地骨皮等轻清之品, 用其利而无苦寒伤中及苦以化燥之弊, 此即“清热而不寒”之意。补阴药种类繁多, 有滋阴、养阴之别, 不可不辨。滋阴药如熟地、首乌、阿胶、龟版等能使湿邪胶滞, 故不能用于阴虚挟湿热证者。而沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、女贞、旱莲等, 系养阴之品, 性味甘寒, 甚少滋腻恋邪, 故多用于阴虚挟湿, 此即“养阴而不腻”之意。

　　总之, 李克光教授师承家学, 根据前世医家的学术思想, 结合自己近60 年的临床实践总结出来的治疗热证的经验, 真乃吉药片语, 弥足珍贵。