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张文甫(1902～1970) ,河南荥阳市人,生前任开封医学高等专科学校主治医师、讲师。张师六世业医,代有传人。他谙熟经典,旁通名家。不仅擅长内、外科,还通晓妇、儿科。
对温疫研究尤深,著有《新编火疫论》等书。余随张师学习数年,侍诊抄方,受益匪浅。今择其疑难治验3 则,以彰显张师临证之思路。
1 湿温( 伤寒)
徐男,36 岁。患者于7 d 前,因高热寒战,脾脏肿大而入院。查: 午后体温39. 2 ℃, 心率105 次Pmin , 白细胞3 400Pmm3 ,红细胞350 万Pmm3 ,中性0. 58 ,淋巴0. 28 。肥达氏反应(H) 1∶310 、(O) 1∶300 。诊为肠伤寒。经用氯霉素及合霉素等治疗,好转出院。1 周后因劳累复发,出现畏寒发热,午后热甚,口淡纳呆,头蒙嗜睡,大便呈粘糊状、如酱色,小便短赤,渴不多饮,脉濡而缓,舌苔白腻润浊。测午后体温38. 9 ℃。脉证合参,张师认为是湿热蕴结未尽,劳累后复感而发。应清热利湿,透解于表,佐以益气滋阴,以加强扶正祛邪之力。方取清解定中汤(张师经验方) 加味:生石膏30 g ,葛根15 g ,黄芩10 g ,柴胡10 g ,石斛10 g ,知母10 g ,滑石30 g ,白芷10 g ,防风10 g ,茯苓30 g ,生甘草10 g。另加入太子参15 g ,麦冬10 g ,何首乌10 g。服药1 剂,微微汗出,体温略降,3 剂后,体温为37. 2 ℃,精神振作。继服7 剂,二便通利,胃纳渐增,舌苔转为薄白。各项检查均趋正常。出院后,
改用竹叶石膏汤加味,继服7 剂,诸症悉除。月后随访,无异常不适。
按:上世纪六十年代,张师前赴农村指导伤寒治疗。所拟清解定中汤,集白虎汤、小柴胡汤、葛根芩连汤及六一散为一方,解表清里达下,治愈不少伤寒病人。张师云:若舌起芒刺,非用荡涤之大黄不能除其热;火热退后,要注意养阴益气;虽疫后忌用参芪,但元气虚弱,则必用之,然用时,需配以生地黄、石斛、五味子以敛津培本。张师所云,余用于湿温病中,效如其言。
2 手足不遂( 脑卒中后遗症)
蔡女,46 岁,患高血压病6 a。3 d 前因患“脑血栓形成”住院。经治疗后神清,语言恢复,但左侧肢体不遂。刻诊:左手不能握物,左上肢抬举困难,左足步履缓慢,伴见头晕、目昏、便秘、月经量少,脉弦细而紧,舌质暗,苔少而燥。血压146P90 mmHg。张师辨属血虚生风,风入血络,久而不去,着于四末。应养血祛风,佐以清热通络之品。取大秦艽丸治之(张师经验方) 。药物:秦艽、全当归、炒川芎、白芍、生熟地、木瓜、牛膝各10 g ,茯苓、白术、羌活、防风、荆芥、甘草各5 g ,生姜3 g。服10 剂后,症状见轻。后将此方加量,共研为末,
炼蜜为丸,每丸6 g ,每服1 丸,日服4 次。嘱其每日饮蜜水一杯300 ml (300 ml 白开水加入蜂蜜50 g) 。并用桑枝30 g ,桃树枝30 g ,墓头回30 g ,川牛膝30 g ,水煎,外洗患肢,一日洗1 次,一剂药可洗用3 次。经用上述方法治疗1 月,左手握力有所恢复,左足行走情况改善。继用上方并加服归脾丸(蜜丸6 g 重) ,一次1 丸,一日4 次,治疗3 月余,左侧肢体不遂日渐好转,握物稳健,步行500 余米而无疼痛。
按:大秦艽丸为张师家传方,方内含四物汤养血润燥,并有清热凉血之知母,养血柔筋之木瓜,还有祛风之秦艽、羌活、防风、荆芥及健脾祛湿之茯苓、白术,主治血虚生热之眩晕、腰膝酸软、关节疼痛、中风后遗症等。笔者受用此方,数十年来,还扩展用于手足拘挛、抽搐、震颤、麻木等,每有良效。若制丸困难,也可以汤剂应用,眩晕甚者可加何首乌,目昏可加贡菊,震颤可加双钩藤,麻木可加 莶草等。
3 臌胀( 肝硬化腹水)
何妇,年五旬余,于1962 年秋就诊。春季患腹胀纳呆,经查疑为“肝炎”,用肌苷、维生素等治疗,未见效果。继用疏肝健脾、活瘀利湿等方药,如小柴胡汤合香砂六君子汤、膈下逐瘀汤合三仁汤,纳谷略增,但腹胀不减。后经专区医院各项检查,诊为肝硬化腹水,住院治疗。1 月内抽腹水2 次,腹胀暂减,但不日胀满更甚,遂出院求张师诊治。其面色萎黄略黧黑,身着厚衣,腹大如鼓,皮薄色亮,脉络显露,时有肠鸣,纳差,尿少,大便数日不解。脉沉缓无力,舌质暗紫,苔白滑润。肝掌明显,但无蜘蛛痣。神志清楚,无发热、黄疸、汗出等。张师分析认为,本病为脾肾阳虚,阳虚生寒,寒凝血瘀。阳虚为本,血瘀为标,腹水为标中之标。法当温阳散寒为主,佐以活血利水。方用:炮附子(先煎) 10 g ,肉桂10 g ,淡干姜10 g ,吴茱萸5 g ,细辛3 g ,赤芍30 g ,泽兰30 g ,砂仁皮(后入) 10 g ,生甘草10 g。水煎服,日1 剂。另用金匮肾气丸,每次1 丸(蜜丸重9 g) ,日2 次。服药后,尿量增加。2 周后,腹大逐渐减小。服至3 周,腹水已消,食量亦增加。后加入白茅根、益母草、车前子三味,继服3 周,基本痊愈。后逐年随访,生活自理,并能作家务,12 a 后因心衰而逝。
按:用一派温热药物治疗臌症,验例不多。当时曾问张师,张师遂引用《周易》盅卦,即“蛊,元、享、利涉大川。先甲三日,后甲三日”。原义是说,利于渡过大河,宜在甲前三日的辛日与甲后三日的丁日(还有多种释义) 。先甲三日为“辛”;后甲三日为“丁”,丁为火,辛丁合义,当指辛味热性药物。即指蛊症可用辛热类药物治疗,如附子、肉桂、干姜、吴茱萸、细辛、川椒等。张师认为,用温热药物治疗臌胀,只宜脾肾阳虚之证,应着眼于恶寒、腹胀、脉缓、舌滑等一派阳气不振之象。本例因有瘀血指征,故加入活血之赤芍、泽兰等物。若有阴虚发热之象者,则不宜用此法。