路志正医案2则

　　中国中医科学院资深研究员路志正教授从医70载，医学造诣颇深、学验俱丰，擅治脾胃病、风湿免疫病、疑难杂病，用药平淡无奇，疗效卓著，临证思维缜密，现就路老同病异治案例2则与读者共享。
　　1肠澼、带下兼淋患者某，女，40岁，2001年2月23日初诊。山西大同郊区农民。于4年前出现小腹疼痛，大便溏薄带脓液，肛门下坠，渐至腰酸，并伴有多汗。近1年小便淋漓不畅，月经前期，色暗黑有块，白带量多为黄色或粉红色脓性物。经某医院检查，尿细菌培养为白色念珠菌、链球菌生长。经西医抗菌消炎及激素治疗无效，中医多处诊治疗效不显。病情久延，精神压力巨大、心烦急躁、恐惧异常，而来我院门诊。诸症如上述，诊见：面色晦滞、两颧浮红，舌体瘦、质淡、苔薄腻水滑，脉沉滑。中医诊断：肠澼、带下兼湿热毒淋。证属，湿热日久成毒，蕴结肠胃、注于下焦，带脉不固、正气不足。治以，健脾益气、燥湿清热、兼以解毒。太子参10g，生黄芪15g，炒苍术、白术各15g，土茯苓20g，萆解15g，炒薏苡仁15g，桃仁、杏仁各10g，败酱草15g(包)，车前子15g(包)，苦参6g，盐黄柏9g，广木香10g，白头翁12g，醋香附10g。7剂，水煎2次，分3次温服。第3煎去渣、分4次熏洗阴部，注意清洁、勿烫伤。
　　2001年3月9日二诊，药后小腹疼痛缓解，小便见畅，但停药则发作。心烦急躁、恐惧感、汗出等症减少，带下仍为脓性色黄，大便呈脓性黏滞不爽，每日2次，小便黄赤，面色浮红。舌淡苔薄腻，脉沉滑。既见机转，宗前法。上方进退：太子参10g，生黄芪15g，炒苍术、白术各15g，土茯苓20g，萆解15g，炒薏苡仁15g，败酱草15g，车前子15g(包)，苦参6g，盐黄柏9g，木香10g(后下)，白头翁12g，醋香附10g，秦皮10g，生牡蛎20g(先煎)，7剂，水煎服，第3煎去渣熏洗阴部。2001年3月17日三诊，小腹隐痛、喜按，口干、心烦、胃纳欠馨，小便灼热短黄，大便稀黏，脓液减少，带下量多、色黄，较前质稀。舌淡红、苔薄白，脉沉细。治以健脾益气、清热化湿。党参10g，生黄芪18g，炒苍术、白术各15g，土茯苓20g，萆解12g，猪苓15g，车前子15g(包煎)，炒黄柏10g，白头翁12g，秦皮10g，败酱草15g，木香10g(后下)，益智仁9g(后下)，甘草6g。14剂，水煎服，第3煎去渣外洗。
　　2001年4月27日四诊，药后症状减轻，小便通畅、白带减少，大便无黏液，小腹坠胀但不疼痛，已停用激素。头顶有重压坠感。舌体瘦质淡，苔薄白，脉沉细小弦。治以升阳除湿、健脾温肾，佐以和血调气。天麻6g，炒蒺藜12g，炒荆芥穗9g，藁本6g，炒苍术、白术各15g，炒山药15g，车前子15g(包)，土茯苓20g，败酱草15g，丹参15g，川芎10g，乌药10g，广木香10g(后下)，生龙骨、牡蛎各20g(先煎)。12剂，水煎服，第3煎外洗阴部，防止烫伤。
　　2001年5月25日五诊，白带又减，质黏稠，色淡黄。大便成形，已无黏液，小腹下坠亦杳，小便正常，纳食增加，精神见振。舌淡苔薄白，脉沉弦小滑。治以益气养阴、除湿解毒。太子参12g，黄精10g，南沙参12g，麦冬10g，莲子肉15g，地骨皮10g，赤茯苓12g，生黄芪15g，炒白术12g，益智仁9g(后下)，败酱草15g，炒白芍12g，炙甘草6g，醋香附10g。12剂，水煎服，日1剂。蛇床子15g，白矾6g，苦参9g，马鞭草15g，黄柏9g，甘草6g。14剂，水煎，先熏后洗阴部、注意清洁、防止烫伤。迭经3个月治疗，终得痊愈。
　　按：肠澼、淋病、带下三病同居下焦，但病位不同、病机各有侧重。肠澼之病，症见腹痛、利下脓血赤白相问、后重，病位在大肠，多湿热为患。淋病乃小便淋漓短赤、尿道灼痛、少腹拘急，病位在膀胱净府，分为五淋，病机各异。带下为带脉不固，精津化浊、常自阴道外溢，量多不止，或为湿热、或为肾虚、或为脾湿。本患者病程4年，迭用西药抗菌消炎并激素治疗，久治不愈，湿热蕴久成毒，湿热毒邪阻滞大肠浊腑、膀胱净腑并浸淫带脉，证见肠游便脓血、小便淋漓赤涩、带下黄浊如脓，二阴同病，大小便俱不利。病虽不同，病机为一，治之当“先其所因，伏其所主”异病同治。《内经》云：“大小不利，先治其标”。本病病程迁延，时虽历4年肠澼仍在，并殃及带脉、肾与膀胱，病涉一脏二腑一奇经，病位虽不同而病机则一，故三病同治，重在肠游。观本例脉证，肠游乃因湿热毒郁积胃肠，不得宣通，治遵“辛以散之、苦以燥之、寒以清之、甘以调之”之大法。然久服抗菌消炎、激素等药，导致菌群失调、正气不足，欲祛湿热毒邪、必扶正顾本。故首诊以参芪健脾益气；白头翁汤清肠道湿热郁毒；薏苡附子败酱散除肠中久澼之脓毒；湿热毒弥漫下焦，气机阻滞，以杏仁宣肺开上焦、气化湿亦化，薏苡仁淡渗清热利湿健脾、邪从小便出，桃仁苦以泄滞血、甘以生新血(本草逢源)，主里急下重、大便不快(圣济总录)；更配木香行气导滞，此亦“行血便脓自愈、调气后重自除”之意；萆解分清饮(程氏)清利湿热、分消走泄；一方之中，多方备焉。“问者并行、甚者独行”，诸方之长，紧扣病机。又紧抓“毒淋”之“毒”字，重用败酱草、苦参、白头翁、土茯苓，以清热燥湿、解毒杀虫。败酱苦平、清热解毒排脓破瘀，主肠痈下痢、赤白带下；苦参含多种生物碱，杀抑痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、滴虫等，可解毒、抗炎、解热、抗过敏，有类氢化可的松样作用；白头翁清热燥湿、凉肝解毒，主“便脓血、尿短赤”；土茯苓解毒除湿治“五淋白浊、杨梅疮毒、丹毒”(滇南本草)。理法方药，环环相扣，首诊即获小效。再诊时湿热渐开，“后重”有减，心烦、面浮红等症见轻，大法不变，稍事增损，乃去桃仁、杏仁，加秦皮、佐人生龙骨、牡蛎敛正不留湿。三诊时，热毒之势渐衰，湿邪不化，正虚又显端倪，遂以党参易太子参，去苦参之苦寒燥烈、生牡蛎之收敛，加人益智仁、猪苓、甘草。取杨氏萆解分清饮、四苓散、白头翁汤意化裁，转为加强气化，分利湿邪，以防苦寒过用化燥伤阴之虞，中病即止。四诊则湿热毒邪已衰其大半，二阴之窍已畅，本虚之象益显露，湿浊蕴蒸、清阳被蒙，头顶重坠如压为主症，故治以“升阳除湿、健脾温肾、佐以和血调气”，取意完带汤化裁，清湿热解毒仅用土茯苓、败酱草，以乌药之“顺气开郁、主小便频数、止血浊(圣济总录)”易益智仁以“宣通，补心气、命门、三焦之不足”，天麻、蒺藜、川芎、丹参调肝经气血，因“水湿之性、非土木调达不能独行”。末诊时肠澼湿热之毒渐蠲，脾阳已振，纳化得健，内湿复生无源，但湿热毒久蕴，暗耗气阴，又久服苦寒清渗之品，不无伤阴之虞，《内经》云：“大毒治病，十去其六……小毒治病，十去其八，谷肉果菜食养尽之”。重视外治法，先熏后洗，直达病所，既重整体又不忘局部。方宗《金匮》之苦参汤、蛇床子散意，佐
　　以马鞭草、黄柏、甘草，取意“椿皮丸”。全程治疗，理法明析，条理清楚，法活机圆，痢淋带兼顾、内外同治，使缠绵4年之久痢、积年之毒淋并带下之顽疾终于获愈。
　　2异病同治一头痛带下案
　　患者某，女，29岁，1983年6月8日初诊。持续性前额头痛3年。病起于1978年妊娠4个月时。因头晕、目眩、耳鸣诊断为“美尼埃氏病”，用西药治疗。产后第7天开始头痛，前额鼻部为中心连及两侧头部，交替疼痛，呈持续性隐痛。后时有发作，月经前后疼痛加重，伴恶心呕吐。1981年3月因情志诱发双目暴盲，某医院诊断为“园田型葡萄膜大脑炎”，给予泼尼松、地巴唑及中医治疗。视力恢复，头痛仍作。刻见：头隐痛、胀痛、前额痛，午后重。倦怠乏力，脊背疼痛，自汗畏风，半身汗出，胃脘胀痛夜甚，难眠多梦，睡眠不安，心烦易怒，口于苦喜饮，大便干，月经前期，白带量多色黄兼夹赤丝。舌体瘦、边尖红、苔黄腻，脉沉弦细。诊断：头痛、带下。证属肝郁脾虚、湿热内阻，治以清热利湿、疏肝止带，完带汤化裁。炒苍术10g，陈皮10g，柴胡9g，半夏9g，生山药20g，白芍12g，车前子12g(包)，茯苓12g，炒荆芥穗9g，鸡冠花15g，黄柏9g，醋香附9g。5剂。
1983年6月13日二诊，药后头痛好转，胃脘疼痛亦减，白带量减少。仍有头隐痛，餐后腹胀夜甚，晨起口苦，睡眠不安，脊背畏风发凉。舌边尖红苔薄白腻，脉弦细，既见效机，原方案再进5剂。
　　1983年6月22日三诊，月经来潮，经前头痛1次，时间短，刻下月经将净，头痛未复，胃脘疼痛大减，唯夜间略感不适。口苦已除。月经前仍有少许白带夹粉色。舌边尖红，苔白厚腻，脉沉细尺弱。原方再进6剂。病即告愈。
　　按：头痛一症临床常见，内伤外感均可诱发。人身诸经脉之气皆上注于头而交会连接络属，手足三阳经走头面，厥阴经会巅顶，太阳经行后头连颈项，阳明经走前额及眉棱骨，少阳经循头侧连耳。头痛病因病机复杂，外感六淫之邪阻滞经络或内伤之肝肾阴虚、虚阳上扰；肝火上犯；肝郁气滞；肾精亏损髓海失养；脾虚化源不足，气血亏虚清窍失荣；痰浊上犯；脾虚清阳不升浊阴不降等等均可导致头痛发生。带下病则责之于带脉不固，精微下流，或因脾虚，或因肝郁失疏，或因肾虚失于遮藏，或湿热毒邪下注等。二者一上一下，本不相及。然本患者先有妊娠期“眩晕呕吐”之证，产后7日复发头痛隐隐、绵绵不休，继之复“暴盲”。证似属肝血不足，气血失濡之候。细察病机，当为脾虚卫外不固、肝郁郁热内生、湿热内盛阻滞中下二焦、清阳不升之候。《内经》云“大小不利、先治其标”。本证治从带下人下，立法清热利湿、疏肝止带。完带汤乃傅青主氏所组，是健脾补中、化湿止带的明方。主治肝郁脾虚湿热下注之带证。本例加醋香附以增强疏肝之力，鸡冠花、黄柏清湿热止带。再审病机：头痛绵绵不休、时发时止，倦怠乏力、畏寒、胃纳不佳确为中气不足，生化无力，清阳不升、浊阴不降、清窍不利之头痛特征，治当以健脾益气、升阳开窍，或以益气聪明汤，或以人参养荣汤。本案头痛午后有加，为阳明主时，《内经》“实则阼明、虚则太阴”，从侧面提示本案为虚实夹杂证，况又有带下量多色黄，大便干结，口苦干喜饮等湿热内蕴之候，纯补不宜。湿热之生固责之脾，然土木乃一对“箍家”，木旺克土、土壅木郁、土无木不疏、木无土不荣。肝主疏泄，其经脉与带脉连属，上达头巅、下绕阴器。因此，病机中湿热之邪及肝失疏泄不容忽视，故上病治下，肝脾同调，完带汤治愈头痛而告捷。