鲍远程运用《内经》病机十九条临证经验*

  鲍远程教授为安徽中医学院第一附属医院主任医师，湖北中医药大学兼职博士生导师，长期从事临床、教学及科研工作，学验俱丰，每于临证之中尽演国医之神奇妙用。病机十九条出自《黄帝内经•素问•至真要大论》，原文仅l76字，却已成为中医纲领性文献之一，强调对于病因病机的了解分析，对较复杂的病症有执简驭繁的作用，达到“审查病机，无失气宜”、“谨守病机，各司其属”的要求，作为辨证求因的依据，历代名医皆较为推崇。鲍远程教授亦常用其指导临证用方，多有建树，笔者跟师临证，感悟颇多，故借此一角，聊举数例，以表浅知。

    运用“诸风掉眩，皆属于肝”治疗多发性抽动症

    某男，16岁，不自主反复发作性上肢抽动6年，精神紧张时易发，头晕胀痛，间歇期如常人，智力正常，神经系统检查除不自主上肢抽动外，还有发作性抬肩、挺胸、挺腹、喉中发出“哼哼”声，脑电图未见异常，脉缓，苔黄，诊断为多发性抽动症。患者因病情影响学习，服用硫必利等取效不佳，情绪低落，而来就诊。中医诊断：风证，证属肝风内动。治以平肝潜阳，祛风舒筋。处方：天麻209，钩藤159，全蝎69，僵蚕69，蜈蚣209，鳖甲209，木瓜309，白芍209，葛根309，熟地129，酸枣仁209，白芷l09，伸筋草209，辛夷69，白蒺藜209服30剂。病情好转，后以此方为基础，随证加减，服用半年，未见病情发作。停药半年随访亦无再发。

按鲍师分析本例以肢体动摇不定为特征，归属风证范畴，病机十九条第一条“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，主身之筋膜，开窍于目。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝生筋，肝血不足，木失滋荣，伤及所合之筋，所主之窍，肝病生风，是以不自主肢体抽动，目眩头晕。治宜平肝潜阳，滋水涵木佐以祛风舒筋之品。方中天麻、钩藤平肝潜阳，全蝎、僵蚕、蜈蚣、鳖甲等镇肝熄风，以止抽动；木瓜、白芍、葛根、熟地、酸枣仁滋补肝肾，柔肝敛阴；白芷、伸筋草、辛夷、白蒺藜祛风舒筋。诸药相配，渐获全效。

    运用“诸痛痒疮。皆属于心”治疗偏头痛

    某女，30岁，反复发作性左侧头痛8年余，经年不愈。近1年发作频率增加，呈刺痛跳痛，多数持续约1天，无先兆症状，每20天一l个月左右发作l次，天气变化、月经期、情绪刺激诱发，母亲有偏头痛病史，发作时无恶心呕吐、无复视，但有畏声、轻度眩晕感。此次系与他人争吵后头痛暴作，痛势甚剧，口苦面红，舌红，苔腻，脉弦数，神经系统检查未见异常体征。中医诊断：偏头风，证属心火炽盛。治以清热泻火，凉血通络，处方：五味消毒饮加味，金银花309，菊花209，川连8g，紫花地丁20g，紫背天葵子6g，石斛6g，麦冬6g，川芎12g，赤芍15g，蜂房6g，炒栀子10g，天麻8g。服3剂头痛止，共服l4剂，随访3个月未发。

    按：鲍师指出病机十九条第八条“诸痛痒疮，皆属于心”，所指多种痛痒及其疮疡之类的热证，大都属于心的病变。该患者情志不遂，争吵后头痛较剧。分析原因心为阳脏主火，主身之血脉，心阳偏亢，火热炽盛，气血运行不畅，不通则痛。另五志过极皆可化火，特别心肝气郁化火，多为实火。心火炽盛，火性炎上，灼伤络脉而致头痛，治宜清热泻火；心主血脉，是以凉血通络。方中金银花、菊花、川连、紫花地丁、紫背天葵子、清热解毒，散心中实火；石斛、麦冬、川芎、赤芍、蜂房、天麻、炒栀子养阴清热，凉血通络而收效。

运用“诸湿肿满，皆属于脾”治疗急性吉兰一巴雷综合征

    某男，43岁，感冒发热后四肢无力1周，四肢肌力Ⅲ一Ⅳ度，呈袖套、袜套样，浅痛觉减退。实验室检查血钾正常，肌电图神经传导速度减慢，脑脊液示蛋白细胞分离，脊髓MRl未见异常，症状逐渐加重，临床诊断急性吉兰．巴雷综合征。症见四肢痿软，面色萎黄，气短乏力，神倦纳呆，脘腹胀满，便溏，小便不利，舌胖大有齿痕，脉濡弱。中医诊断：痿症，脾虚失运证。治以健脾利湿，益气温阳。处方：参苓白术散合五苓散化裁，白参10g，茯苓30g，白术15g，苏梗8g，砂仁6g，苍术8g，陈皮12g，姜半夏8g，猪苓20g，泽泻20g，桂枝10g，桑白皮8g，大腹皮12g，黄连4g，黄芩6g，芦根20g，佛手6g，竹茹12g，甘草5g，服21剂后症状逐步改善，能够行走。后改服白参10g，茯苓30g，白术15g，陈皮12g，姜半夏8g，苏梗8g，竹茹12g，芦根20g，砂仁6g，佛手6g，肉桂6g，甘草5g，共服40剂，完全恢复正常，肌力5级。随访半年未再发。    ．

    按：本证属痿症范畴，鲍师分析此人虽无肢体浮肿表现，但病机十九条第四条“诸湿肿满，皆属于脾”，勿忘多种脘腹胀满之类的湿病，亦大都属于脾的病变。脾主运化水湿，主四肢，应大腹，若脾失健运，水津失布，内聚中焦，则见脘腹胀满。脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软不用。故补脾虚同时兼以化湿为法。因此，鲍师临证治疗此病以参苓白术散合五苓散化裁，参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛；五苓散温阳化气行水，化裁后诸药共奏健脾利水，益气温阳之效。

    运用“诸气腋郁，皆属于肺”治疗抑郁障碍

    某男，35岁，慢性肠炎病史4年余，自述工作压力大，情绪低落、兴趣索然、思维迟缓、反应迟钝、寐后易醒、心烦易惊、时有干咳，纳谷不香、胸部闷胀，大便于，病情渐重，就诊专科医院，诊断为抑郁障碍，曾服用氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，初期症状有所缓解，但停药后症状反复，越来越重，慕名前来就诊。诊见苔薄黄，舌质红，脉细弦。中医诊断：郁证，证属肺失宣肃，治以：处方：百合固金汤合逍遥散化裁。百合20g，生地黄l5g，熟地黄10g，当归10g，醋柴胡8g，芍药20g，甘草6g，浙贝母6g，麦冬6g，桔梗6g，玄参6g，玉竹6g，石斛20g，何首乌l0g，青皮6g，绿萼梅l0g，佛手9g，瓜萎9g，30剂后诸证缓解，续服30剂后改以香砂养胃丸、三仁汤等调理半年而愈。

    按：鲍师指出目前抑郁障碍中医治疗临床常用柴胡疏肝散、逍遥散等，源于“肝主疏泄”、“肝为枢纽”的理论，但临床疗效并非时常令人满意。一来抑郁障碍因为病情迁延l3久，致病情错综复杂，诸多问题纠结，顾一点而忽视其余，往往难以取效；二来病机十九条第三条“诸气胰郁，皆属于肺”指出抑郁障碍不可以忽视对肺的调理。肺病宣降失常，气壅郁于肺或上逆，则见时有干咳，胸部闷胀。肺主气，司呼吸，主肃降，宗气出焉，理一身之气；金克木，可以平上逆的肝气；金生水，可以滋水涵木，正合“肝体阴而用阳”之意。故治疗初期以润肺、肃降肺气为主兼以柔肝滋胃、健脾宁神，再合逍遥散治疗，肺气平、肝气畅则寐安，诸证渐除。