王霞芳应用苓桂术甘汤治疗小儿咳喘经验

    本院王霞芳教授是首届著名中医儿科专家董廷瑶学术经验继承人，第三、第四批全国名老中医学术经验继承班指导老师，从事儿科医疗、教学、科研工作40余年，治学严谨，学验俱丰，临证施治，每获良效，尤其对小儿咳喘研究深入，应用经方苓桂术甘汤治疗小儿咳喘经验颇丰。笔者有幸随师学习，侍诊于侧。亲聆教诲，受益良多。现将王师相关经验介绍如下。
1理论基础
    苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒杂病论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，具有温阳化气、健脾利水的作用，适应于脾阳不足、气不化水、聚湿成饮的痰饮病。张仲景首先提出“痰饮”病名，认为该病的形成与肺、脾、肾功能失调有关，在“病痰饮者．当以温药和之”治疗法则下，创制了从脾治饮的苓桂术甘汤，主治心下有痰饮、胸胁支满、目眩等。本方虽四味，配伍严谨，温而不热，利而不峻，确为痰饮之和剂。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”又“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”、“稠者为痰，清者为饮”。痰饮为患，流动不拘l涉及范围广泛，从内到外，从上到下，均可因痰饮停聚而成病，故苓桂术甘汤作为治疗痰饮病的基础方剂，可广泛应用于临床。
    王师认为，肺、脾、肾三脏具有互相资生、互相协调的作用。肺在上焦，主宣发肃降，肺气充足，则能促进脾气的正常运化；脾在中焦，为“后天之本”，主运化、升清，将精微物质上输于肺，以资肺气旺盛布散；肾在下焦，主水，只有肾气旺盛，人体内水液才能正常地吸收、输布和排泄，才能协助肺、脾保持水液代谢的平衡。若发生病变，肺、脾、肾三脏则相互影响。如肺病迁延不愈，日久则必然肺气虚弱，影响脾肾气机调节，导致脾的运化和升降功能失调，气滞湿郁，清阳不升，则清窍不利，故见胸闷、头晕等症。若脾病失治误治，或饮食不节，损伤脾胃，导致脾的运化功能失常，水湿停滞而生痰，痰湿上逆，分清泌浊功能减弱，影响肺的宣发和肃降，咳喘由此而生；脾虚升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻；若肾阳亏虚，肾气不足，。肾不主水，关门失利，水湿乘机泛滥。王师临床观察发现，一些咳喘病，如慢性气管炎反复发作，迁延不愈，病情持续发展至某一阶段，会出现肺脾两虚兼有阳虚之证，或脾肾两虚之证，出现咳喘痰多、气短乏力、纳呆腹胀、大便稀溏等，均可用本方加减治疗。
2苓桂术甘汤应用分析
    王师遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意，每多运用本方治疗小儿哮喘因脾阳不振，痰饮内停，水饮射肺所致的咳喘、痰多清稀、大便散烂或水样、舌苔白腻或白滑、脉濡细等。苓桂术甘汤方中以茯苓为君，健脾利水、渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆；桂枝为臣，温阳化气、平冲降逆，君臣相配，一利一温，对于水饮停留而偏寒者，实有温化渗利之妙用。脾虚则生湿，故佐以白术健脾燥湿，苓术相须，健脾祛湿，体现了治痰之源以治本之意，脾旺则水湿白化。甘草调和诸药，合桂枝以辛甘化阳，以助温阳健脾之力，合白术益气健脾，崇土以利制水。四药配伍，温而不热，利而不峻，是治痰饮之和剂。
    王师认为，小儿咳喘有因外感寒邪而起，或素体脾胃薄弱，痰湿内蕴，外感寒邪而发。外寒内饮者，咳喘多痰，痰色白而清稀，口不渴，兼有恶寒者，宜合小青龙汤加减；痰浊壅肺者，咳而胸闷，痰色黏稠，呕恶纳差，宜合二陈汤、三子养亲汤加减化裁；寒痰阻肺者，咳喘多痰，痰白清稀，畏寒肢冷者，宜合理中汤、三拗汤，温中散寒、化痰止咳；脾肺两虚，咳喘而神疲乏力，大便稀溏者，宜合六君子汤健脾补肺、化痰止咳。
3典型病例
    案例1：患儿，男，8个月，2010年7月12日初诊。患儿出生2个月时曾因支气管肺炎住院治疗。近5个月咳嗽不断，喉中痰鸣，时有气喘，纳食呆滞，大便每日5～6次、糊状、深黄色，小便短少，舌淡红，苔薄白腻，指纹稍紫见于风关。证属中阳不足，痰湿内停。治宜温阳化饮、止咳平喘、健脾利湿。方用苓桂术甘汤加减：茯苓lO g，桂枝3 g，白术10 g，党参lO g，姜半夏10 g，陈皮6 g，桔梗3 g，紫菀6 g，炙百部10 g，浙贝母lO g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎服。
    2010年7月28日二诊：咳和喘平，胃纳稍增，昨日大便散泄1次，色黄质糊，夜间惊哭，盗汗淋漓，舌红，苔薄白，证属病后阴阳失调，中阳虚寒，以桂枝龙牡汤镇惊安神、通阳止汗。处方：桂枝3 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，姜黄连3 g，茯神10 g，党参lO g，柏子仁10 g，红枣5枚，生姜3片，甘草3 g。继服7剂。
    2010年8月4日三诊：因受凉后咳嗽3 d，夜间阵咳，喉中痰鸣，偶有气喘，大便稀薄，日1～2次，胃纳尚可．夜寐转安，盗汗减少。患儿体虚咳喘病情反复，病证同上，再以苓桂术甘汤温中化饮。处方：茯苓lO g，桂枝3 g，白术lO g，炙甘草3 g，姜半夏10 g，橘皮、橘络各6 g，党参10 g，射干6 g，白前10 g，炙百部lOg。继服14剂，诸症痊愈。随访半年未见反复。
    按：本案患儿痰饮犯肺之咳喘是因久病脾虚生痰，痰饮内阻，上逆咳喘。证以痰湿为标，脾虚为本。脾胃虚弱，清阳不升，运化失司，故大便稀溏：脾虚生化无源，土不生金，肺脾气虚，正气不足，故病情易反复发作。王师用苓桂术甘汤健脾利湿、温化痰饮；四君子汤加橘皮、姜半夏即六君子汤健脾益气、燥湿化痰；紫菀、百部润肺下气、消痰止咳；浙贝母、桔梗祛痰止咳。另以桂枝龙牡汤镇惊安神、通阳止汗。诸药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平喘逆，阳气得振，痰饮得化，诸症自除。
    案例2：患儿，男，2岁，2009年10月30日初诊。患儿出生时为足月小样儿，暖箱养护1周后出院，曾因支气管肺炎住院治疗。平时易感咳嗽，近2个月反复咳喘不愈，曾在外院西医诊治未见好转。刻下：夜咳稍喘，痰多清稀，纳少厌食，形瘦偏矮，面黄少华，盗汗较多，大便每日4～5次、质糊、色黄，舌淡红，苔薄白腻。证属营卫不和，肺脾俱虚，寒饮内停。治宜调和营卫、益气健脾、温化痰饮。方拟苓桂术甘汤合桂枝汤加减：茯苓10 g，桂枝3 g，焦白术10 g，党参lO g，炒白芍10 g，炒白扁豆10 g，炒山药10g红枣5枚，生姜3片，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎服。
    2009年11月6日二诊：药后咳喘均平，大便每日仍3～4次、质稀、色黄，便前腹痛，夜尿较多，睡中自遗，面黄无华，眼睑浮肿，神疲乏力，盗汗减少，纳增不多，舌红，苔薄白。患儿因先天不足，下元虚冷，小便失禁，故治以健脾补肾、固涩止遗。处方：茯苓10 g，桂枝3 g，炒白术10 g，炙甘草3 g，党参10 g，炒白扁豆10 g，炒山药10 g，益智仁10 g，乌药6 g，炒白芍10 g，桑螵蛸10 g。继服14剂，诸症痊愈。
    按：本案患儿先天不足，营卫不和，阴阳失调，肺、脾、肾俱虚，脾为后天之本，脾虚运化不健，停湿生痰，痰阻气道，故见咳喘；元虚久病，肾气不足，命门火衰，故见神疲乏力；肺脾气虚，上虚不能制水，下虚不能上承，致使无权约束水道，下元虚寒，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能约束水道而为遗尿。徐彬《金匮要略论注》云：“桂枝汤，外证得之，解肌调营卫；内证得之，化气调阴阳。”故以桂枝汤和营卫、调阴阳；苓桂术甘汤健脾利湿、温化痰饮；四君子汤益气健脾、培土生金；加炒白扁豆健脾利湿；炒山药补脾养胃、生津益肺、补肾涩精；又久病及肾，下元虚寒而致遗尿，加缩泉丸以温补肾
阳、固涩小便。诸药合用，恰中病机，故能向愈。