中医治疗小儿肺炎临证经验

  肺炎是小儿呼吸系统疾患中常见的一种病症。多继发于感冒之后或并发于其他疾病之中。一般发病较急，少数来势凶险，病情变化急剧。一年四季均有发生，尤以冬春二季为常见。3岁以内的幼婴儿更易发生。年龄愈小其发病率愈高而病情愈重。主要由于小儿形体未充，脏腑娇嫩，抵抗力差，外邪侵犯肺系，使肺气闭阻，宣通肃降之职失司，郁生痰热，壅塞气道，以致肺气上逆而咳喘痰鸣。
  本人应诊数年，总结治疗小儿肺炎经验七诀，介绍如下。
  1．细审病机，抓住关键。
  小儿肺炎的发病机理多因肺气郁闭，化热生痰，痰随气逆，所以咳喘多痰。凡咳有声便是痰，痰壅气盛便是喘，痰和喘在病理上有密切的关系，气逆喘促既可导致痰涎的上壅，而痰壅又能增加气息喘急。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故病位虽在肺，而常由于脾虚体弱所致。严重者可以内窜心肝，引起心阳暴脱，甚至昏迷惊厥的变证而危及生命。因此，治疗小儿肺炎解除热、痰、喘是临证治疗的关键，只有控制这三大证候才能有效地阻止病情发展，防止变证的发生。
  2．知常达变，恰当立法。
  肺气郁闭是小儿肺炎病变之病机，痰、热、喘则是主要病理产物。宣肺、清热、祛痰为常用三大法。然具体立法，须在细审病机基础之上，方能知常达变，恰当选方遣药。寒、热、虚、实为辨证之纲，只有辨证正确，才能恰当立法，提高临床疗效。①肺炎初期，风邪闭肺，除了咳嗽、气急、痰鸣共同症状外，恶寒、发热、鼻塞是其特征。又应根据口渴与否，咽红有无，痰之清浊，舌苔的黄白等区别邪属风寒或风热，而分别以辛温、辛凉不同之法开宣肺气，驱散表邪。此时凡大苦、大寒、敛肺之品应慎用或忌用，以免遏邪，不利邪气疏解，防其深入。②肺炎发展到高峰阶段，常常表现痰热内羁，证见发热较高，呼吸困难，咳嗽而喘，气急鼻煽，口唇发绀，面赤口渴，喉中痰鸣，舌红苔黄，脉象滑数，标志着热毒壅盛，痰闭肺窍。治宜清热宣肺，化痰止喘。可用麻杏石甘汤加减。
    病例1．患者，女，7个月。因咳嗽半月，发热伴咳喘憋1天，予2006年3月6日收入院。患儿半月前开始咳嗽，曾多处就诊，服用数种抗生素不效，而来本院诊治。证见发热，体温38．5°C，咳嗽，喉中痰鸣，喘促，轻度鼻煽，唇周发青，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺可闻及干哕音，双肺底部有细湿哕音，左肺为甚，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫至风关。白细胞12．6×10。／L，中性粒细胞70％，淋巴细胞28％。X线检查示：双肺纹理增粗。诊断：小儿肺炎。证属：热毒壅盛，痰闭肺窍。治宜：清热宣肺，化痰止喘。用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3 g，杏仁10 g，生石膏25g(先下)，黄芩10 g，苏子10 g，生甘草3 g，蝉蜕3 g，地龙10 g，钩藤10 g，枳壳5 g，紫菀10 g，大贝母10 g，黛蛤散lOg(包)。3剂后体温降至正常，咳嗽减轻，喘促，鼻煽症状消失，仍喉中痰鸣，舌红苔薄黄，改泻自散合三子养亲汤加减。10天后患儿咳嗽大为减轻，痰鸣轻微，舌淡红苔薄白，双肺闻及少许痰鸣音，继用上方11剂后痊愈出院。
    3．辛开苦降，上病中取。
    小儿肺炎多因外邪侵犯于肺，肺气郁阻生热，熏蒸津液成痰，痰热闭阻，壅塞气道，不能宣通，升降失常，往往出现发热较高，喉中痰鸣，咳逆喘急泛吐，胸闷胀满，舌苔白腻，脉象弦滑等症。这类肺气阻塞，清肃失司，痰阻胸宇，胃失和降的证候，虽属痰热内羁，但决非麻杏石甘汤方所能解决。因其肺胃同病，必须辛开苦降，豁痰宣闭，上病中取，常用自拟辛开苦降方合苏蒡丸、莱菔子散加减。如以黄连1 g、黄芩10 g苦降；干姜1 g、半夏
3 g辛开；苏子10 g、葶苈子3 g降气平喘；枳壳5 g、郁金5 g开郁宽胸(也可用整块郁金磨汁冲服)，或以白萝卜汁半酒盅加少许姜汁临时兑服，以宣开上焦之肺气，通利中焦之痰浊，常获屡试屡验的佳效。
    病例2．患者，女，2岁7个月。因发热、咳嗽5天于2007年3月18日以支气管肺炎诊断收入院。患儿5天前着凉后咳嗽、发热、流涕，体温38．5~C～39．5℃，曾在某医院就诊，诊为“上感”，予先锋Ⅳ等治疗未效。2天前咳嗽加重，呕吐痰涎，遂再次就医，诊断为“肺炎”，予先锋V1．5 g、双黄连600 mg静点，肺炎Ⅱ号冲剂口服，未有明显
疗效，故来本院治疗。刻下症见：发热、咳嗽、喉中痰鸣，泛吐痰涎，轻微鼻翼煽动，纳差，大便干，小便黄，口干眉红，咽部充血，双肺散在中小水泡音，舌质红，苔黄腻，脉滑数。血象：白细胞16．7×10。／L，中性粒细胞72％，淋巴细胞28％。胸部X线片：两肺门可见点状致密影，右下肺纹理增粗。诊断：支气管肺炎。证属：痰热闭肺。治宜：辛开苦降，宣肺豁痰。药用：炙麻黄3 g，杏仁10 g，生石膏25 g(先下)，生甘草3 g，黄连1．5 g，黄芩10 g，干姜1 g，半夏3 g，苏子10 g，莱菔子10 g，炙枇杷叶10 g，桔梗3 g，全瓜蒌10 g。3剂，水煎服。药后患儿热退，咳嗽减轻，不吐，食欲好转，二便调，舌红苔薄黄，中心有剥苔，脉滑数，双肺可闻及少许痰鸣音。治拟继续清肺化痰，用泻白散加减，7剂后痊愈出院。
    4．涤痰通腑，上病下治。
    重症肺炎，病情凶险，来势急暴，迅速出现胸高气急，撷肚抬肩，痰壅如潮，面唇指甲青紫，烦躁、便秘、溲赤，苔黄厚腻或呈焦黑，脉象滑数，甚至发生惊厥，此即所谓“马脾风”重症。应急泻热降火，涤痰通下，以牛黄夺命散合五虎汤化裁，可用二丑未3g(冲服)，制大黄10 g，通腑泄热；麻黄2 g，杏仁10 g，生石膏25 g(先下)，生甘草3 g，宣肺定喘；细茶叶一撮，清神化痰；配以葶苈子5 g，增加泻肺涤痰定喘之力。此时不宜单用开肺之法，因痰热壅盛，肺气胀满，气机将绝，开则有愈促其肺气闭绝之险，有如扬汤止沸，不足以制止其火热沸腾之势，不若行釜底抽薪之法，上病下取，实则泻之，通利大便，减轻肺之壅塞且泄热存阴，从而使临床症候得以改善。但是上病下取，引而夺之，这是在治疗过程中不得已而用之的法则，应中病即止，不可久用，以免攻伐太过，戕伤生生之气。
    病例3．患者，男，2岁。因发热、咳嗽2天，加重1天，于2006年12月8日初诊。曾去某医院就诊，查自细胞6．2×10。／L，中性粒细胞57％，淋巴细胞43％。胸透：右上肺片状阴影。诊为“病毒性肺炎”。症见高热(体温39．2℃)，喉中痰涌，喘促，烦躁哭闹，三凹症(+)鼻翼煽动，口周青紫，咽部红肿，两肺散在细湿l罗音，腹部胀满，大便秘结，溲短赤，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞达气关。治宜泻热降火，涤痰通下。药用：元明粉5 g(分冲)，制大黄10 g，栀子3 g，黄芩10 g，麻黄3 g，杏仁10 g，生石膏25 g(先下)，生甘草3 g，寒水石10 g，苏子10 g，葶苈子5 g，钩藤lO g。3剂后高热渐降，津津汗出，喘息减轻，咳嗽仍甚，已解下大量臭秽于结大便，继用原方去元明粉、制大黄，加大贝母10 g，炙枇杷叶10 g，3剂。而后以泻白散加减5剂后，患儿病情大减，体温正常，仍有轻微咳嗽，经清肺化痰养阴之剂调治而愈。
    5．行气解郁，宣畅肺气。
    肺主气，司呼吸，肺气郁闭，气机不得畅达，气行则血行，气滞则血滞，病情严重的小儿可出现脸色苍白，口唇青紫。此时应配合一些理气之品，宣畅气机，以助肺之肃降，如郁金、枳壳类。郁金为疏肝解郁之品，味辛苦微寒，辛开苦降，能开肺解郁，降气豁痰，宽胸开膈。枳壳味苦微寒，理气宽中，消除胀满。二者配合，以取宣肺解郁、条达气机之效。    
    病例4．患者，男，4岁。因发热、咳喘1天，于2008年2月8日人院。患儿于2月7日下午开始发热、咳 嗽、喘息来院就诊。刻下症见发热(体温38．6°C)，喘息，喉中痰鸣，咽部充血，口唇周围略青紫，纳差，大便干，溲黄，双肺呼吸音粗糙，右肺底可闻中小水泡音，舌红，苔薄黄，脉滑数。血象：自细胞19．3×109／L，中性粒细胞80 9，6，淋巴细胞16％。胸透：两肺下部纹理增多模糊。诊断：支气管肺炎。证属：外邪袭肺，肺气不利，宣降失常，上逆而咳。治宜：清热宣肺，化痰止咳，佐以行气开郁。药用：炙麻黄3 g，生石膏25g(先下)，杏d 10 g，生甘草3 g，栀子3 g，黄芩10 g，枳壳10 g，郁金10 g，炙枇杷叶10 g，牵牛子10 g，大贝母lOg(包)。3剂。药后患儿病情明显好转，热退，仅晨起微咳，痰减少，睡眠佳，唯仍纳差，便干尿黄，舌红苔薄黄腻，咽充血，手心热，两肺未闻及干湿I罗音。继拟清宣肺热。用泻白散加减：沙参10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，枳壳10 g，莱菔子10 g，连翘lo g，制大黄10 g，黄芩10 g，炙枇杷叶10 g。4剂。2周后痊愈出院。    
    6．养阴清肺，善后调补。    
    肺为水上之源。小儿肺炎后期，因久热久咳而耗伤肺之阴液，但肺热尚未根除，常可见潮热盗汗，口渴欲饮，干咳少痰或痰黏难咳出，大便干结，口唇干红，舌红 而干，舌苔光剥，咽红干痒，脉象细数等症候。治宜：养阴清热，润肺止咳。用沙参麦冬汤加减。
    病例5．患者，女，2岁半。因发热、咳喘4天收住院。患儿4天前开始发热，咳嗽。2天前因发热加重，咳嗽频作，时有喘憋而来就治。刻下症：发热(体温38℃～39°C)，咳嗽阵作，喘憋，汗出，口周无紫绀，咽充血，呼吸稍促，纳差，大便稍干，两肺可闻及细湿哕音，以左肺为甚。血象：白细胞13．6×10。／L，中性粒细胞48％，淋巴细胞52％。胸透：两肺纹理增粗。诊断：支气管肺炎。治疗先以清热宣肺，止咳定喘。方以麻杏石甘汤加减。6剂后，患儿病情好转，体温正常，两肺湿哕音较前减少，舌质红，苔薄少津，脉细数，为邪热羁留日久，伤阴之象已现。治拟养阴清热、润肺止咳，以善其后。用沙参麦冬汤合泻白散加减：沙参10 g，麦门冬10 g，生地黄10 g，地骨皮10 g，桑白皮10 g，炙枇杷叶10 g，杏仁10 g，生谷芽、麦芽各10 g，香稻芽10 g。
    7．健脾益气，培土生金。
    脾为生痰之源，肺为贮痰之器。小儿肺脾常不足。肺炎多发生于体质虚弱之小儿，且在肺炎过程中，肺气大伤，子病及母，肺脾俱虚，常见低热起伏不定，汗出恶风，神疲气短，面色苍白无华，四肢不温，咳嗽无力，喉中痰鸣，纳呆便溏，舌淡苔白腻，指纹淡紫，可达气关，脉缓无力。治宜健脾益气，培土生金，止咳化痰。方用六君子汤加减。肺脾强健，生化有源，使疾病早日康复。体质增强，能抗御外邪入侵，使病不再发。