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林钟香辨治心律失常经验

来源:中医药信息杂志
摘要:林钟香教授是上海中医药大学博士研究生导师、主任医师,上海中医药大学附属龙华医院终身教授、名中医工作室专家,行医50载,勤求博采,学验俱丰,擅长以中医药防治心血管系统疾病,尤其对辨治各种心律失常,积累了丰富的临床经验,形成了独特的医疗风格。1宁心复律,益气疏肝心律失常属中医惊悸、怔忡、胸痹等范畴,病位......

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    林钟香教授是上海中医药大学博士研究生导师、主任医师,上海中医药大学附属龙华医院终身教授、名中医工作室专家,行医50载,勤求博采,学验俱丰,擅长以中医药防治心血管系统疾病,尤其对辨治各种心律失常,积累了丰富的临床经验,形成了独特的医疗风格。笔者有幸随师学习,亲聆教诲,受益良多,现择要介绍如下。
1宁心复律,益气疏肝
    心律失常属中医“惊悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴,病位在心。心为神之居、血之主、脉之宗,故《素问•灵兰秘典论篇》称其为“君主之官”。若禀赋不足,年迈体弱,思虑伤心,则心气受损;加之现代人生活节奏增快,忧劳过甚,化火伤津,暗耗心阴。故心律失常之本在于“气阴两虚”。林师认为,益气养阴法应是心律失常的基本治则。
    另外,心律失常与肝的疏泄功能也密切相关。心属火,肝属木,肝心之间,母子相联。心主血脉,且主神明;肝主疏泄,又主藏血。疏泄得宜,则心脉调畅:情志不遂,则疏泄无端。长期忧思不解,心气郁结,则心神不宁,悸动不安,或气阴暗耗,心神失养,惊悸怔忡,则心律失常频频出现。因此,林师在心律失常治疗中,注重从肝论治,以疏肝理气为要,用药常选木香、八月札、柴胡、薄荷、刺蒺藜、枳壳等,并创制了复律宁冲剂用以治疗心律失常。该制剂是在炙甘草汤和生脉散的基础上加减化裁而成。方中党参、麦冬、五味子养阴益气、敛汗生脉;炙甘草、淮小麦、红枣养心安神、柔肝缓急;黄芩、苦参清热存阴、燥湿解毒;枸杞子、菟丝子滋补肝肾、燮理阴阳;龙骨、牡蛎平肝潜阳、重镇安神;瓜蒌皮利气宽胸;丹参活血祛瘀。全方共奏益气养阴、清热化湿、疏肝补肾、宁心安神之效,使心脉畅通,心律自复。
2泻南补北.育阴潜阳
    心律失常主乎心,又不囿于心。心主血脉,肾藏元精,为元阴元阳之宅。故肾为阴阳之根,与心君水火相容,阴阳相济。肾之阴精可助阴化血,肾之元阳可辅心通阳。心阳依靠肾阳之资助涵养,肾水有赖心火之温化推动。若心肾不交,则心无以主血脉,可发为心律失常。故林师在治疗时,每每从培补肾阴、肾阳入手,使肾元得固,水火既济,常用二仙汤、二至丸、真武汤、金匮肾气丸等方加减治疗。
    此外,林师结合中老年心律失常患者肾精亏虚、阴阳失调的特点,效法二仙汤,喜用知母、黄柏、仙茅、淫羊藿以温。肾阳、补元精,又泻相火、滋肾阴。在使用熟附子、桂枝、细辛等温燥药时,适量加入枸杞子、女贞子、生地黄、麦冬等滋阴之品,以防温燥伤阴之弊;更取张景岳“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之旨。依据阴阳互根互用的原理,临床治以“阴中求阳,阳中求阴”之法,特别对于房性、室性早搏和房颤等病症,屡屡收获良效。
    林师还积极吸取现代研究成果,以深刻了解疾病本质,指导处方用药。如青蒿、苦参、煅龙牡、杜仲、桑寄生等具有减慢心律、抗心律失常作用;黄芪、丹参、人参、黄精等具有降低钙超载、提高心肌供氧供血、增强心肌收缩力等作用。林师在辨证论治基础上,时常选用这些药物,使临床疗效更加满意。
3祛风除痹,散瘀化痰
    《诸病源候论•心痛病诸候》日:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”风邪入侵是胸痹心痛的重要原因。气候异常,如气温、气压的大幅变化,季节寒暑的迅速更替,均属“风邪”范畴,是引发心律失常的诱因。风性主动,善行数变,为百病之长。林师指出风邪入侵、痹阻心络是心律失常的重要病理环节,故临证习用羌活、防风、白芷、葛根、威灵仙等以祛风除湿散寒,亦选用川芎、延胡索、当归等血中之气药以祛风养血通络,此仿陈自明“治风先治血,血行则风自灭”之意。
    心律失常,迁延难愈,久病入络,血脉之中,必有痰瘀。如顽固性心律失常,痰饮和瘀血是重要致病因素,痰瘀阻络是其病机关键。痰源于津液,瘀成于血脉;痰是水谷精微不归正化之病理产物,瘀是水谷精微运行不畅的病理表征;痰与瘀是同源而生,一源而两歧,是同一种物质不同表现的致病因素。若津液停聚,积水成饮,凝饮成痰,痰阻脉络,血滞则瘀,痰夹瘀血,窠囊遂生;若血瘀脉中或溢出脉外,停而为瘀,阻滞气机,水湿亦停,聚而成痰,痰瘀互结。临床上,痰饮和瘀血,彼此胶结,相互转化,致使心律失常缠绵难愈。
    针对痰瘀内阻之顽固心律失常,林师强调,痰瘀始终并治,化痰祛瘀贯穿起止。当然,仍须权衡痰饮、瘀血之轻重。痰饮偏盛者,治宜化痰除湿为主,常用茯苓、瓜蒌皮、桂枝、姜半夏、苍术、石菖蒲、远志等;偏于瘀血者,治拟活血化瘀为要,选用川芎、当归、赤芍、三七、益母草、丹参等药物。二者兼顾,则使痰化瘀散,气血安和,五脏通畅,心律可常。
4典型病例
    患者,女,38岁,2010年6月11日初诊。心慌、胸闷、乏力6月余,柯萨奇病毒抗体试验阳性。患者1个月前感冒后症状加重,24 h动态监护(Holter)示室性期前收缩7 052个,诊断为“病毒性心肌炎”,曾服用心律平150mg,3次/d。刻诊:听诊心率80次/min,早搏lO次/min,舌尖红,苔薄腻略黄,脉细结代。纳呆、多梦、寐欠安,二便调。西医诊断:病毒性心肌炎后遗症、心律失常。中医诊断:心悸,辨证属气阴两虚、痰热内阻,治拟益气养阴、清热化痰。处方:党参15 g,麦冬15 g,五味子9 g,姜半夏9 g,茯苓15 g,制远志9 g,竹茹12 g,枳实15 g,黄连3 g,龙骨15 g,龙齿15 g,丹参9 g,酸枣仁15 g,柴胡9 g,苦参12g甘草9 g。14剂,每日1剂,水煎分2次服。
    2010年6月25日二诊:胸闷心慌改善,寐稍安,仍觉神疲,舌淡红,苔薄白略腻,脉细结代。此时痰热稍减,虚象渐显。续治以益气养阴、健脾化痰。上方去黄连、苦参,加炒白术9g黄芪18 g,继服1个月。
    2010年7月30日三诊:复查Holier示室性期前收缩834个/24 h,心慌、胸闷偶作,精神渐振,纳眠均可,舌淡红,苔薄白,脉细、律齐。故治拟益气养阴、补肝益肾。守方加山茱萸9 g、桑寄生15 g,同时将心律平逐渐减量直至停服。服药半年后,患者无明显不适,心律规整,查Holter示室性期前收缩72个/24 h,嘱患者注意平日劳逸,预防感冒,并服复律宁冲剂巩固治疗。
作者: 杨奕望 ,龚其淼 2013-4-25
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