刘志明治疗水肿经验总结

    中国中医科学院广安门医院刘志明主任医师为第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘老学宗岐黄，崇尚仲景，擅长内科，尤其对于水肿的治疗，独具特色。笔者现不揣鄙陋，总结其点滴经验，供同道参考。
1风水治在宣肺
    风水的症状特点是全身浮肿伴有发热恶寒之表证，与急性肾炎的初起症状很相似。《金匮要略•水气病脉证并治》日：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”说明风水是由于风邪外袭、肺气不宣，则肺不能通调水道，下输膀胱，而致风水相搏，溢于肌肤。风水病机是肺气失宣，故其治疗亦应以宣肺为主，而不宜分利。仲景提出风水恶风者以越婢汤主之，方中重用麻黄(原方为六两)以宣肺，肺气得通，水湿得下，风水自除。但刘老认为，治疗风水只局限于麻黄一法，则有失片面。刘老曾治疗一名小儿，患者全身浮肿，头大如斗，面目皆肿，伴有发热恶寒，从风水论治，拟荆防败毒散治之，以宣肺解表，几剂药便肿消热退，症状解除。刘老认为，荆防败毒散较越婢汤宣肺力大，且作用全面，临床应用疗效确切。总之，风水的治疗原则是宣肺，只要不失这个原则，遣方用药有相当大的灵活性，越婢汤、荆防败毒散等宣肺方均可用。
    案例1：患者，男，6岁，1985年10月20日初诊。1周前，患者感受风寒，咽喉疼痛，恶寒发热，身疼痛，咳嗽，痰少，继而眼睑及面部浮肿，渐至四肢及阴囊水肿，小便短赤。曾于当地医院就诊，查尿蛋白++++，白细胞1～2个／HP，红细胞3～5个／HP，颗粒管型0～1个／HP)。诊断为“急性肾小球肾炎”，以抗炎治疗并予利尿剂，效果不佳，故求诊于刘老。刻 诊：急性重病面容，身热(体温38．2℃)，咳嗽，咽部充血，颜面及双下肢浮肿，足背按之凹陷不起，阴囊水肿亦甚，纳差，眠差，小便短赤(每日约500 lIlL)，大便稍干，舌质红，苔薄、黄白相间，脉浮滑数。中医诊断：风水，辨证属邪犯肺卫、宣肃失常。治以疏风解表、宣肺利气。方以荆防败毒散加减：荆芥9 g，防风9 g，柴胡6 g，金银花12 g，连翘12 g，麻黄6 g，杏仁6 g，茯苓9 g，枳壳5 g，前胡6 g，桔梗5 g，薄荷5 g，甘草5 g。3剂，水浓煎服，每日l剂。
    1985年10月23日二诊：喉痛、咳嗽除，寒热解，尿量明显增加，水肿逐渐消退。守方继服5剂后，水肿消退，尿常规多次复查均正常。后追踪2年，未见复发。
    按：风水以全身浮肿伴恶寒发热为特点，《素问•水热穴论篇》日：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为腑肿，本之于肾，名日风水。”仲景指出，风水恶风，越婢汤主之。刘老本《内经》之旨、师仲景之法、取各家之长，用荆防败毒散治疗风水，疗效卓著，较之越婢汤更切合病证。本方有发汗解表、散风祛湿之效，常用于外感风寒、内有痰湿及湿毒流注之脚肿、腮肿等疾病。方中荆芥、防风、麻黄辛温，薄荷、金银花、连翘辛凉，温凉相参，表里双解，且荆芥、防风又有疏风宣肺之功，麻黄宣散水湿；柴胡散热升清；前胡、枳壳降气行痰，协桔梗、茯苓泄肺热除湿消肿；甘草和里而发表。全方以祛除风、热、郁、湿诸邪为主，并兼安内之功，祛邪而不伤正。
2肝硬化腹水重在健运脾气
    肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴，因其肿胀多在腹部而四肢无恙，故又有称之为“单腹胀”。中医认为，肝硬化腹水的形成是因肝之气血郁结不舒，横逆犯脾土，脾土受克则运化失常，清阳不升，浊阴不降，水谷之精微不能洒陈五脏六腑，水湿之浊阴不能转输排泄，清浊相混，壅塞而成本病。其本为脾土之虚，其标为水湿之实。刘老认为，其治疗重点是补益脾胃、运化水湿，标本兼顾，而关键在于健运脾气，不在分利水湿。因脾气一振，水湿自能运化。治疗时需用大剂人参、白术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类。即使患者苦于胀急，也不可用利水药以图一快。另外，破气活血、攻下逐水诸法最伤脾胃，用之不当，不仅腹水不消，反伤正气而犯“虚虚”之戒。
    案例2：患者，女，66岁，1973年6月14日初诊。患者自觉腹胀2个月，其症逐日加重，伴形体渐消，疲乏无力，面浮肢肿，食欲减退，泛恶不吐，两胁痞满，嗳气不舒，小便短少，大便秘结。曾于某医院诊断为“肝硬化腹水”，并予保肝、利水之法治疗，然效果不佳，故求治于刘老。刻诊：腹胀，形体消瘦，疲乏无力，面浮肢肿，食欲减退，泛恶不吐，两胁痞满，嗳气不舒，小便短少，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉迟细。查：肝大可触及，腹部移动性浊音阳性，肝功能异常，麝香草酚浊度试验7个单位，硫酸锌浊度试验14个单位，白蛋白2．8 g／L，球蛋白3 g／L，凡登白试验间接反应阳性。中医诊断：臌胀，辨证属脾虚湿困。治以补脾益气、运化水湿。方以四君子汤加减：党参24 g，苍术9 g，白术9 g，茯苓12 g，泽泻9 g，陈皮9 g，桑白皮9 gJ神曲9 g，大腹皮9 g，草豆蔻3 g。水浓煎服，每日1剂。服上方20余剂后，腹水消，腹胀除。后以平胃散合四君子汤调理30余剂而痊愈。
    按：喻嘉言《医门法律•胀论篇》云：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”肝硬化腹水，因肝之气血郁结不疏，横犯脾土，脾土受克，运化失常，清阳不升，浊阴不降，水谷之精微不能奉承脏腑，水湿之浊阴不能转输排泄，清浊相混，壅塞而成。其本为脾土之虚，标为水湿之实，治疗宜标本兼顾。脾气一振，水湿自化矣。《张氏医通》引丹溪日：“单臌胀，乃脾虚之甚……正气虚而不能营运，浊气滞塞其中，今扶助正气，使之自然健运，邪无所留，而胀消矣。”治疗时“必用大剂参、术，佐以陈皮、茯苓、苍术、厚朴之类”。本案患者虽苦于胀急，但不可予利药以逞一快，否则不仅腹胀不能消除，反而伤耗正气。
    肝硬化所致臌胀多为虚实夹杂之证，虚者责之脾、肾，实者责之水饮、湿热。盖肝病迁延失治，或过用寒凉，脾胃虚弱，水湿不化，郁久化热，终成臌胀。治疗时应补伐兼施，方能取效。
3功能性水肿当调气血
    功能性水肿因其发病原因不明，亦称原因不明性水肿。本病男女均可发生，以女性为多，水肿往往局限于两下肢，少数有扩展至全身者，呈轻度或中度水肿，可持续数年，常伴有头晕、乏力、纳差、失眠等症状。应用利尿剂治疗，水肿可暂时减轻乃至消失，但停药后又常反复发作，目前西医缺乏根治办法。中医治疗多责之于肺、脾、肾三脏，有攻逐、发汗、利小便、健脾、补。肾、温阳等法，但用以上方法治疗此类水肿，效果多不满意。刘老认为，功能性水肿的病因病机与一般水肿有别，治疗不可拘泥于常法。功能性水肿主要是因气血失调所致，故治疗应该注重调补气血。
    水液代谢与气血生化有密切关系。《素问•经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《灵枢•营卫生会》云：“人受其气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”说明人体之气血与水液本同出一源，均化生于后天脾胃。张景岳在《景岳全书•肿胀篇》中更为明确指出：“故凡病水者，水即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化。”这说明水液亦是身之气血，气血之气化正常，则水液为正常的营养物质；若气血之气化失常，则水液可成为水湿之邪而留于肌肤之中，遂成水肿之症。可见，水肿与气血功能的失调有密切关系，功能性水肿多属此类。刘老临证多以归脾汤加减，其中党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等健脾益气，当归、白芍等养血调血，并酌用酸枣仁、远志等养心安神。全方共奏益气养血、健脾养心之功，俾气血调和，水液代谢有常，则不利水而肿自消矣。
    因功能性水肿属本虚标实之证，故刘老强调治疗当以补虚扶正为主。如重用分利之品，不仅浮肿不消，反易伤正气。曾遇一患者患功能性水肿已半年，西药治疗罔效而求治于中医。初诊时，刘老即用党参、黄芪、白术、茯苓，配当归、白芍以健脾益气、养血调血治之，服药5剂而肿见消。患者第二次复诊，主治医生见之前所用方药有术、苓等健脾利湿之品，以为意在利水，故又于原方中加入若干分利之品，三诊时患者肿未消反甚。刘老遂再处以初诊方。数日后，患者水肿已消尽。由此可见，过于分利必反致气血不调。
    案例3：患者，女，42岁，1993年2月12日初诊。3年来，患者双下肢水肿反复发作，每于月经前后2周加重，伴痛经，经色黯、夹血块，尿少，劳累后甚觉腰膝酸痛、乏力。曾多次于当地医院就诊，查尿常规、肾功能、肝功能、心电图等均无异常发现，故多以“不明原因性水肿”治疗，利尿剂虽可使浮肿减退I然随即便有加重之势，前来求治于刘老。刻诊：精神萎靡，面色少华，唇淡，畏寒肢冷，腰膝酸痛，乏力，双下肢中度凹陷性水肿，纳差，夜寐增多，小便量少、色淡，大便尚可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：水肿，辨证为气血不调。治以健脾调气、养血和血。方以归脾汤加减：当归12 g，黄芪12 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓12 g，太子参15 g，香附10 g，阿胶12 g，酸枣仁10 g，远志10 g，甘草6 g。水浓煎服，每日1剂。服药5剂后，浮肿、腰痛、寐多等症均明显好转，体力增强。守方再进15剂后，浮肿消，诸症除。
    按：刘老依其多年临证经验认为，功能性水肿多属气血不调之类。吴鞠通《温病条辨•治血论》指出：“盖治水者，不治水而治气。”刘老认为，所谓“治气”，乃益气及调气二者也。盖气为阳，血为阴，欲达到阴平阳秘、气血调和，宜健脾益气、养血和血并举，况本案患者兼伴经血不调之症，养血之品焉能缺乎?故刘老以归脾汤加减治之。方中党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等健脾益气；当归、白芍养血和血；酸枣仁、远志养心安神。诸药相合，共奏养血益气、健脾养心之功。