闫清海教授应用柴平汤加减治疗胆汁反流性胃炎思路探析

    闫清海教授，河南省名中医，河南中医学院教授，硕士研究生导师，临床30余载，精研医理，积累了丰富的临床经验，在脾胃病的治疗上颇有造诣。对胆汁反流性胃炎有自己独特见解，提出“肝胃同治”、“胃气以和为贵，以降为用”的思想，善用柴平汤加减论治，临床疗效卓著。吾有幸随师学习数载，现总结部分经验如下。
    胆汁反流性胃炎病因病机
    反流性胃炎是慢性胃炎中较常见的类型，也是消化内科的常见病、多发病之一。是由于幽门括约肌功能失调，十二指肠内容物(包括胆汁、肠液和胰液)大量反流人胃，使胃黏膜遭到消化液的损伤，而造成胃黏膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡，成为胆汁反流性胃炎。临床表现为上腹部胀痛，或胃脘痞满、嗳气反酸、口苦呕吐等。属于中医“吐酸”、“嘈杂”、“呕吐”、“胃痛”、“痞满”等病证范畴。
    闫清海教授指出：胃主受纳，脾主运化。脾主升，胃主降，相反相成。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕得以下行。脾为湿土，胃为燥土，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，燥湿相济，阴阳相和，方能完成饮食物的运化过程。脾胃在生理上相互联系，在病理上相互影响。胆为中精之府，内藏胆汁，泄于小肠，参与饮食物的消化。病理上，胆之功能失常亦可影响到胃气的和降。肝为将军之官，主疏泄，调理脾胃气机。肝性喜条达而恶抑郁，若肝气郁滞，横逆脾胃，使运化不及，升降失调，表现为脘胁胀痛、胸膈梗塞、纳呆运迟、恶心呕吐、腹痛腹泻、大便不爽等。反流性胃炎多因情志失调，饮食所伤，劳累过度或感受外邪，致胆失疏泄、胃失和降而发病。其病机为肝气郁结，脾失健运，胃失和降，胃气上逆。乃为肝胃同病，胆胃同病。
    柴平汤加减治疗胆汁反流性胃炎
    闫清海教授指出，西医治疗着眼于人所患之病，中医治疗则更注重于患病之人。中医学认为，人是一个以五脏为中心的有机整体，并在其时间和空间的发展过程中，始终要维持一个相对动态的平衡。肝之疏泄，脾之运化，胆之疏利，胃之和降，是人体气机升降出入的重要枢纽。若一旦外邪侵入，或正气虚衰，打破了机体的升降出人平衡，人就会得病。在此基础上重视“肝胃同治”，强调后天脾胃难离肝，调肝宜和胃，和胃必调肝，方能达到肝气条达、胃气和降之效。故针对胆汁反流性胃炎肝气郁结，脾失健运，胃失和降的病机，闫清海教授指出本病治疗应以疏肝理气、和胃降逆为原则，倡导用由小柴胡汤演变而来的柴平汤加减。
    柴平汤首见于《景岳全书》，为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成，小柴胡汤称之为经方(古方)，平胃散与之相对则称之为时方(今方)，经方与时方合用，刘渡舟教授曾称之为“古今接轨方”。闫清海教授擅用该方治疗慢性胃炎、消化性溃疡、肝炎等常见消化系统疾病。拟方：柴胡12 g，黄芩9 g，陈皮15 g，姜半夏12 g，川厚朴12 g，炒枳壳12 g，佛手12 g，香附9 g，炒白芍30 g，太子参12 g，大贝母15 g，乌贼骨15 g。兼虚寒之象者，加干姜6～9 g，吴茱萸3～6 g，桂枝6～9 g；腹胀、消化不良明显者，加焦三仙各15 g以健胃消食，厚朴加量至15 g，槟榔6～9 g以理气消胀；胃有积热、便秘者，善用酒军(大黄)通腑泄热，消其郁滞，给邪以出路；兼久病阴虚者，当顾护胃阴，酌加石斛9 g，麦门冬9 g等；HP阳性或胃镜下见黏膜红肿充血明显者，闫老不囿于传统辨证治疗，衷中参西，善用蒲公英15 g，连翘15 g，以清热解毒消炎。
    典型病例
患者，49岁，2009年4月16日初诊。以胃脘部疼痛伴有灼热感为主述就诊。在当地医院作胃镜检查提示：胆汁反流性胃炎。症见胃脘部灼热疼痛感，口干口苦，烧心反酸，时有嗳气，大便不畅。长期服用雷尼替丁、胃舒平及中药等，时发时止。舌质红，苔薄黄，脉弦。诊断：胃痛；证属肝木横逆，胆胃不和。治宜疏肝理气，利胆和胃。药用：醋柴胡10 g，姜半夏12 g，川厚朴12 g，枳壳10 g，黄芩舳g，煅瓦楞子30 g，白芍15 g，酒大黄6 g，甘草5 g，陈皮15 g，大贝母15 g，乌贼骨15 g，连翘15 g。每日1剂，水煎服，分早晚各1次服用。二诊：服用上方7剂后，烧心泛酸及胃脘部灼热感明显减轻，仍述大便略干，时有嗳气，上方酌加瓜蒌30 g，菊花15 g，继服5剂，大便转畅。
  按：本方用小柴胡汤疏利肝胆；用平胃散健脾化浊和胃；乌贝散制酸和胃，保护胃黏膜。。方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气；半夏、厚朴和胃降逆止呕，陈皮理气燥湿和中；黄芩清胆降火；大贝母、乌贼骨制酸。其中并非一味疏肝，而是注重药性平和，“疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴”，以柴胡、香附疏肝，以佛手理气，白芍柔肝护阴，处处顾护胃之根本，无攻伐太过伤阴之弊，使肝气得疏，胃痛得除，攻无不克，克无不胜。现代医学研究表明，小柴胡汤有抗炎、调节胃肠功能的作用，平胃散能增强胃肠排空功能。两者合用，具有显著的促进胃动力的作用。