李光荣治疗输卵管阻塞性不孕症经验

    输卵管阻塞是女性不孕尤其是继发性不孕的重要原因，并有逐年上升趋势，其防治已成为现代性医学和社会医学的一个重要分支学科。中国中医科学院广安门医院李光荣教授是我国著名中医妇科专家，在长期治疗不孕症的临床实践中积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将李老治疗输卵管阻塞性不孕症的经验介绍如下。
1  病位在肝经。以气滞血瘀为基本病机
    形成输卵管阻塞的主要原因是急慢性输卵管炎症。急性输卵管炎病变以内膜炎症为主；慢性输卵管炎病理改变包括慢性间质性输卵管炎、峡部结节性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管积水等。急慢性炎症导致输卵管管腔粘连、僵硬，或在输卵管周围形成疤痕组织而对其产生牵拉，引起输卵管扭曲或闭塞，使之丧失输送精子、卵子、受精卵的功能而引发不孕。《灵
枢•经脉》“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝……”说明输卵管位于肝经所过之处。据此，李老认为，输卵管阻塞性不孕的病位在肝经。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜调达。患者因“输卵管阻塞性不孕”就诊时，炎症急性期已过，腹痛、发热、白带量多等湿热蕴结症状已消失，患者多表现为下腹部隐痛、轻微胀痛，或有牵拉痛、痛经、经行不畅、月经色黯有血块等症状，妇科检查附件区可触及片状或条索状增厚，有压痛，此乃瘀血内停之象。《不居集》云：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”若肝经瘀血停滞，必致肝气不舒，气机郁滞。因此，输卵管阻塞性不孕以气滞血瘀为基本病机。
2通管治肝，行气与活血并重
    因输卵管阻塞性不孕的病位在肝经，故李老临证所选治疗输卵管不通的药物均为入肝经药。用药时尤其重视气血的关系，行气与活血并重，将行气药与活血药两两相伍，配成药对，气血同调，如柴胡伍赤芍、丹参伍夏枯草、益母草伍枳壳、苏木伍川楝子等。其中，柴胡、赤芍均味苦，性微寒。柴胡归肝、胆经，《药鉴》认为柴胡“在脏主调经生血，在经主气上行经”，故能“宣畅气血，散结调经”(《本草备要》)：赤芍归肝经，《名医别录》载其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”。二者相伍，畅肝经气机，行肝经瘀血。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，《本草汇言》谓其“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药”，《景岳全书》言其“能养血活血，生新血，行宿血”；夏枯草味苦、辛，性寒，入肝、胆经，善“祛肝风，行经络……行肝气，开肝郁”(《滇南本草》)。二者相伍，散肝经郁结，祛瘀而生新。益母草味苦、辛，性微寒，归肝、心包经，主入血分。该药苦则能泄，辛则能散，善“活血、破血、调经、解毒”(《本草纲目》)；枳壳性微寒，味苦酸，归肝、肺、脾、胃经，“沉也，阴也”，能“消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气……消腹内连年之积”(《药性赋》)。二者相伍，直趋下焦，破气消积，活血散结。苏木味甘、咸、微辛，性平，归心、肝、脾经，“入血行血，辛咸消散，兼有软坚润下之功，能祛一切凝滞留结之血”(《本草经疏》)：川楝子味苦，性寒，归肝、胃、小肠、膀胱经，有“荡热止痛之用”(《本经逢原》)。二者相伍，活血消滞散结使郁热不生，理气降火荡热使郁热无存。现代药理研究发现，柴胡有抗炎和免疫调节作用  ；赤芍能显著改善机体微循环状态降低血浆黏度和红细胞聚集指数，抑制血小板聚集性，激活纤溶酶原转变成纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白溶解嘲。丹参具有调节免疫  、抗炎  、抗内毒素嘲、抗血小板聚集、抗血栓形成和改善微循环  、抗纤维化  等作用；益母草能兴奋子宫  、抗血小板聚集、降低血液黏度、抗血液凝固  及增强免疫功能  。
3内服外治并用．重视局部治疗
    李老在用药时强调内服与外治并用，常采用中药口服与小腹局部中药外敷相结合的方法。外敷方需加热，乘热外敷下腹部，热度以能耐受为度，每日1次，每次20min左右。外敷方由小茴香炒黄研碎加入口服药物的药渣组成。小茴香味辛，性温，归肝、肾、脾、胃经，功效温肾散寒、和胃理气，主治少腹冷痛、痛经及中焦虚寒气滞证。现代研究表明，小茴香含有茴香醛、茴香脑等多种挥发油成分，能促进药物的透皮吸收  。炒黄研碎有利于其挥发油的析出。外敷方加热局部外用能助小茴香引行气活血药力直达病所，共奏活血温经通络之功，达到松解粘连、疏通输卵管、促进输卵管功能恢复的目的。
4典型病例
    患者，女，33岁，孕O产O，2005年11月10日初诊。患者自2年前始未避孕至今一直未孕，爱人查精液常规正常。1年前在外院行诊断性刮宫术，病理示：月经期及分泌晚期子宫内膜。1个月前在外院查B超：子宫附件未见异常：行输卵管造影示：双侧不通。患者15岁月经来潮，5 d／28 d．经量中等(最大量日换4～5次卫生巾)、有血块，小腹坠痛，有时需服止痛片1粒。末次月经10月22日。现手足不温，纳眠可，大便干、二三日一行，苔黄、中心厚，脉沉滑。妇科检查：外阴已婚未产式阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位、活动差、正常大小、质中、压痛，附件右侧触及条索样增厚，左侧未扪及异常。西医诊断：输卵管阻塞性不孕症。中医辨证：气滞血瘀夹湿热。治以理气活血、清热祛湿。处方：柴胡10 g，赤芍15 g，丹参20 g，夏枯草12 g，益母草16 g，枳壳12 g，黄芩9 g，茵陈10 g，炒白术18 g，茯苓18 g，败酱草15 g，没药9 g。每日1剂，水煎服。
    2005年12月8日二诊：上方服28剂，药后无不适，本次月经于11月25日来潮，经量中等(最大量日换5次卫生巾)、有少量血块，经期腹痛未作。目前无不适，大便正常，苔薄白，脉滑。患者痛经未作，说明病情好转。据舌象所示，热邪已去。故上方去茵陈、没药，加路路通12 g以通络、升麻6 g以升津防津停为湿。继服21剂后，月经逾期未至，于2005年12月29日查尿绒毛膜促性腺激素阳性，后顺利分娩一女婴。
    按：本案是输卵管阻塞性不孕症，中医辨证属气滞血瘀夹湿热。瘀血内停，脉道不通，故见月经有血块，经行腹痛；气滞血瘀，经脉失于温煦，故手足不温；湿热伤津，肠道失润，故见大便干；苔黄、中心厚，脉沉滑乃湿热内蕴之象。故治以理气活血、清热祛湿，以赤芍、丹参、益母草活血化瘀：柴胡、夏枯草、枳壳理气，促进血行；黄芩、茵陈、败酱草清热燥湿；炒白术、茯苓健脾祛湿；没药活血止痛。服28剂后月经来潮，痛经未作，血块减少，舌苔由黄厚转为薄白，说明湿热瘀均减轻故二诊去茵陈、没药，加路路通以活血通络，升麻以助术、苓升提脾气以防津停为湿。共服药49剂即病愈受孕。