谢旭善论治胆囊炎经验

    胆囊炎是临床常见病，多发病，属于中医“胆胀”、“胁痛”或“黄疸”的范畴，运用中医辨证治疗可以取得满意疗效。谢旭善教授为山东省名中医，业医30余载，学验俱丰，在治疗胆囊炎方面积累了丰富的临床经验，疗效显著。我有幸跟随谢老师抄方，受益匪浅，现将谢老师治疗胆囊炎的经验介绍如下。
1  关于“胆”的认识
  在生理方面：《黄帝内经•六节藏象论》日：“凡十一藏，皆取决于胆也。”一方面，胆为六腑之一，附于肝，内藏胆汁，以通降为顺。《灵枢•本输》日：“肝合胆，胆者，中精之府。”内藏之精，由肝之余气所化生，集于胆，适时而泻，以助脾胃运化及升清降浊功能的发挥，《素问•五脏别论篇》日：“所谓五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”此外，胆又属奇恒之腑，《素问•五脏别论篇》日：“地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻。”故胆既有六腑传化物而不藏的特性，又有奇恒之腑藏而不泻的特性。另一方面，《素问•灵兰秘典论》日：“胆者，中正之官，决断出焉。”认为胆气的盛衰可以影响情志活动的变化，并且调节五脏的生理功能，使其处于不偏不倚的平衡状态。正如张景岳指出：“胆附肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成。”
  在病理方面：谢老师认为胆气易郁，易虚，易化热化火。胆气主降，胆汁通常以下泄为顺，肝气郁结，疏泄失常，致使胆汁排泌失常，或脏腑受邪，胆汁郁积，胆气不舒，则可出现胁痛，气郁易生痰，痰郁易化热，胆气不舒，痰热内扰易出现眩晕，口苦，呕恶，烦躁，不寐，胁痛，胸闷等证；胆主决断，其气易虚，因胆虚气怯而引起的胆怯、惊悸为主的一系列证候，多因七情内伤或因气虚累及胆腑所致。主要表现为胆怯，怔忡，常易惊恐，遇事不决，夜寐不安，多梦，气短乏力，可伴有胁肋隐疼等证；胆热、胆火症来源一是从肝，因肝经湿热或湿毒蕴肝，热及胆腑，致使胆热瘀滞出现口苦咽干，心烦不寐，胁痛，黄疸等证。胆在半表半里，故多易出现寒热往来，一是热自胆腑内生，由于胆内寄相火，相火易动，或因胆气不舒，胆汁郁积，化热化火，出现寒热，胁痛，黄疸，呕恶，便结等证。总之胆腑为病，实多虚少，实证多见气滞，或胆经湿热，痰火之类，或因阳明腑实，胆气郁闷，不得泄越  。
2  柴胡剂是治疗胆囊炎的基础方
    胆囊炎、胆石症之所以发生，是因为病理过程打破了藏而不泄与实而不满之间的平衡。如藏精过度，则胆汁淤积于内，蕴积化热，湿热郁胆，不通则痛；如果降浊疏利过度，则往往戕伐脾胃正气，出现脾胃气机升降失调诸证。其病机特点是枢机不利，且其病位属于少阳胆腑，少阳处于半表半里，对于这样一个胆囊炎、胆石症的治疗，汗、吐、下法的治疗均非所宜．而张仲景《伤寒论》中的和解之法则为最佳的方法。小柴胡汤作为和解剂，应从广义的“和法”去认识。广义的“和法”是指和解的治疗作用，祛除寒热，调其偏胜，扶其不足的治疗原则，即包括治则和治法。小柴胡汤多以和解剂论之，目前也被作为“和法”方剂而广泛用于临床，谢老师认为这是对小柴胡汤临床应用的发挥。“和法”是八法之一，是指通过和解的治法，如和解枢机，调和营卫，调和脾胃，调和升降，调和内外等达到治疗的目的。小柴胡汤为少阳病之主方，少阳主枢，为气机枢转之要，正邪分争之地，故治少阳病以和解法，使枢机和畅，三焦通利，病邪得除，正气得复，脏腑安和，疾病可愈。外感病用和法是指和解法，重在祛邪以和，如《伤寒论》第230条日：“……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然而汗出解也。”此应为和解法之原意。内伤杂病用和法是指调和法，调的是肝胆、脾胃之不和。如肝脾不调、脾胃不和、胆胃不和等证。沈金鳌曰：“胆病多寒热。”而《伤寒论》第266条中讲：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下苦满，干呕不欲饮食，往来寒热。”故小柴胡汤既能清解少阳郁热，又能利胆，适用于胆囊
炎表现为少阳证者。另外适当加减对于肝胆气滞、胆胃不和者亦有显著疗效。对于急性胆囊炎或者慢性胆囊炎大便不通者，大柴胡汤为其首选，病为少阳兼及阳明，大柴胡汤清热利胆通腑，但须重用柴胡清热，重用生大黄通腑，《伤寒论》第103条：“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”说明清热通腑的重要性。张仲景用柴胡量大意在退热，小量在于和解，“和法”用柴胡意在疏肝。谢老师单剂柴胡用量15g以内意在疏肝，15g以上意在清解，30g以上意在退热。
3  胆囊炎的辨证治疗
3．1  辨证分型谢老师总结临证通常分为以下几种证型：肝胆湿热、肝郁气滞、胆胃不和、肝郁脾虚及肝阴不足。肝胆湿热表现为胁痛、黄疸、腹胀、发热、呕吐、便结等证，治疗用通腑利胆法，即取“肠泄胆亦泄”之理，腑气以通，则症状多能迅速缓解，方选大柴胡汤或茵陈蒿汤加减，此种类型通腑很关键，腑气一通，胆气即可恢复通降；肝郁气滞表现为右胁胀痛、善太息、情志抑郁、脘腹胀满等，治疗用疏肝利胆法，方选四逆散合三金汤(金钱草、郁金、鸡内金)加减，肝郁往往存在于多种证型中，随症状轻重加用柴胡、薄荷等疏肝药物，并调整剂量；胆胃不和者表现为胁痛、恶心、呃逆、厌油，伴有口苦等，治疗用利胆和胃法，方选小柴胡汤加减，亦可选用四逆二陈汤；肝郁脾虚病程通常较长，表现为右胁隐痛、不耐劳累、脘腹胀满、大便溏泄或脘腹怕凉，治疗方选柴芍六君子汤加减，或用四逆汤合四君子汤。此种脾虚通常较重，健脾药物用量宜大，酌情少量应用利胆药物，以防苦寒伤阳，使脾更虚；肝阴不足多由于大量应用疏肝药物，或者胆郁化热化火耗伤肝阴，多合并胆热的症状，表现为胆区隐痛、不耐累、消瘦、纳谷不香、口干口苦、心烦少寐、大便偏干、舌红少苔或无苔，治疗用利胆柔肝法，方选四逆金铃子散合一贯煎。
    在胆囊炎的治疗中关键应把握好三个点：疏肝、利胆、通腑。疏肝用柴胡剂，利胆用三金汤，通腑重用大黄、芒硝之类。在辨证方面，谢老师注重谨守病机，结合患者的体质，分析病机，守方用药，余药根据症状、寒热从化及体质的不同而加减，切不可被病症表象困扰而频繁换方。正如清•汪涵暾所言：“天下之至变者一病也；天下之至精者一医也。”
3．2饮食调护慢性或急性发作缓解后，以清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食为主，多摄人富含维生素的食物。适量膳食纤维，以刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。每日可饮入1500-2000ml水有利胆汁稀释。少量多餐，反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。忌食刺激性食物和酒类。合理烹调，宜采用煮、卤、蒸、烩、炖、焖等，忌用熘、炸、煎等。高温油脂可引起胆绞痛。食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。
4  常用中药
    谢老师在用药方面体会颇深，胆病擅用通腑之药生大黄，除非患者大便稀，生大黄始终为必用之药，《本草正义》谓其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。”故大便干结者，用生大黄9—24g，可泻下通腑，推陈致新；《本草经》谓其“调中化食，安和五脏”，即使大便正常或通而不畅者，用生大黄3—6g，可清湿热 化瘀浊，荡涤肠胃。金钱草现代研究乃利胆良药，促进胆汁排泄，酸化尿液，促进结石溶解，一般最小量为15g，常规用30g，最大可用至200g，慢性胆囊炎多伴有结石，金钱草味甘淡，微寒，大量用一方面可以清热利胆，另一方面可以溶石排石。另外对于轻症或配合治疗，谢师常以金钱草日30g，代茶饮利胆排石。谢老师常言：“利胆用金钱草，止痛用郁金”，疼痛者加郁金15—24g，或元胡9—15g。柴胡调整用量分别具有疏肝、清热之功效，9—12g疏肝为主，大于15～30g用于清解少阳郁热。
5验案举隅
  傅某某，女，55岁，2011年12月20日初诊。
  患者慢性胆囊炎病史5年，行彩超检查：“胆囊壁毛糙，欠光滑，胆囊内泥沙样结石”，1天前因进食油腻热食引起右胁胀痛，胸部胀闷，嗳气，腹胀，厌油腻，口微干不欲饮，口苦，食欲不振，纳少，食多则胀，近几日大便偏干，素日不耐劳累，大便不成形，小便调，舌淡苔薄黄腻，脉细滑。辨证属于肝郁化热，脾胃虚弱。处方如下：金钱草60g，生大黄6g，柴胡18g，黄芩12g，姜半夏15g，川楝子9g，郁金24g，苍术15g，云苓15g，皂刺15g，薏米30g，甘草12g。共6剂，水煎两遍，取汁300ml，分早晚2次空腹温服。
    复诊：患者右胁疼痛明显减轻，食欲增，大便偏稀，日1次，仍腹胀，舌淡苔薄黄，脉细滑，上方去生大黄，减金钱草30g，加白术18g，再服6剂，再诊时患者无明显右胁疼痛，腹胀减轻，大便软，乏力，不耐劳，给予参苓白术颗粒、胆石利通片口服，用药2个月脾虚诸症基本消失。
    按该患者素体食欲不振，食多腹胀，大便偏稀，不耐累，舌体淡，属脾胃虚弱。进食油腻饮食，脾胃运化不足，发生腹胀；胸胁胀痛，嗳气，属肝气郁滞；胆汁排泄不畅，肝郁化热，表现为口干口苦。初诊患者疼痛明显，急则治其标，重用金钱草、郁金利胆止痛、生大黄通腑，柴胡剂疏肝清热，以缓解患者疼痛症状，但素体脾虚，大量利胆药多戕伐脾胃正气，加用苍术、薏米顾护脾胃。再诊时疼痛减轻，故缓则治其本，加用白术顾护脾胃正气。后期注重调整患者脾虚之体质，改用中成药补脾基础上结合利胆，故病情稳定长期未再发作。