宋康教授治疗肺系疾病验案3则

  宋康教授是浙江省中医院主任医师、教授、博士研究生导师，从事中西医结合临床与研究工作30余年，学验俱丰，尤擅长呼吸系统疾病的中西医结合的治疗。笔者有幸随师学习，获益颇丰，兹将宋师诊治肺系病验案3则介绍如下。
1肺痈案(肺脓肿)
    王某，男性。49岁，2012年2月14日初诊。因外伤后发现肺部肿块，CT检查诊断为：右肺上叶前段肿块、右肺门增大，考虑肿瘤可能性大。后肺病理穿刺结果提示右肺慢性活动性炎症伴纤维组织细胞增生。患者咯吐大量黄脓腥臭浊痰，偶感胸闷气急，伴右胸刺痛，咳嗽及呼吸动作幅度大时胸痛明显，无发热，纳实欠佳，夜寐欠安，舌质偏紫，舌苔黄腻，脉滑数。体检：右下肺可闻及湿哕音。既往史无殊。宋师认为患者过食肥腻辛辣厚味致使湿热内蕴，后感受风热之邪，内外合邪，邪热壅肺，肺失清肃，痰热内生，热壅血瘀，最终酝酿成痈。治疗以清热解毒、祛痰排脓。予千金苇茎汤化裁：鲜芦根30 g，冬瓜子10 g，生薏苡仁30 g，皂角刺lO g，鱼腥草30 g，败酱草30 g，虎杖根30 g，桔梗6 g，浙贝母15 g，石见穿10 g，半枝莲15 g，半边莲15 g，前胡10 g，紫苏子15 g，金荞麦30 g，制胆南星9 g，生牡蛎30 g(先煎)，生甘草5 g。7剂。常法煎服。二诊：咳腥臭浊痰较前减少，无胸闷气急，仍伴胸痛，皂角刺加至15 g，及留行子6 g散瘀止痛。7剂。三诊：仍咳吐脓痰，无明显腥臭，稍感胃脘不适，胸痛减轻，予广木香10 g行气止痛。7剂。四诊：咳吐脓痰渐稀，不易咳出，偶有胸痛，右下肺湿哕音消失，鲜芦根加至75 g，加用化橘红6 g利气化痰止咳。7剂。复查肺CT提示病变较前有所吸收。五诊：脓痰较少，易咳出，少有胸痛，予肺形草15 g清肺止咳解毒。六诊：基本无脓痰，无胸痛，为巩固疗效，原方基础上加鳖甲10 g软坚散结，玄参lO g补肾气。7剂。目前患者情况良好，继续随访。
    按：肺痈是指热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病症。其病名首见于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，书云“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断。《类证治裁•肺痿肺痈》认为“肺痈由热蒸肺窍，至咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓”：而后世医家不断补充，如《备急千金要方》创苇茎汤以清热排脓。《医门法律》倡“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气……”宋师认为，本病的病因为患者平素喜食辛辣煎炸厚味，蕴湿蒸痰化热，熏灼于肺，以致热盛血瘀，酝酿成痈，成痈化脓，而致咳吐大量腥臭脓痰。当然在痈脓溃时其蕴结之脓毒仍盛，邪气仍实，故需加强解毒排脓之功，脓毒去则正自易复。宋康教授重用鲜芦根清解肺热，化脓痰之要药；冬瓜仁清热化痰，利湿排脓；桔梗宣肺祛痰；鱼腥草、败酱草、生薏苡仁等清热解毒消痈：半枝莲、半边莲、浙贝母、石见穿、生牡蛎清热解毒，软坚化瘀；前胡、紫苏子、杏仁化痰降气止咳；诸药合用以达清热解毒、化痰消痈。另外宋师认为需重视对本病的预防与调护，嘱患者忌食烟熏火烤生冷油腻食品，戒烟酒，注意饮食起居，适当锻炼，提高机体免疫力，以利于疾病的治疗与康复。
2喘证案(弥漫性泛细支气管炎)
    鲁某，男性，32岁，2012年3月16日初诊。患者反复咳嗽20余年，气促2年，加重1个月，曾于上海肺科医院就诊．确诊为：弥漫性泛细支气管炎。经抗生素等对症支持治疗后，无畏寒发热，但咳嗽咳痰仍较明显。查体：两肺呼吸音粗，可及少量细湿哕音，喘鸣音。患者目前咳脓痰，气促伴呼吸困难，尤以活动后明显，鼻塞，口干．喉部黏滞感。有轻、中度的系膜增生性肾小球肾炎病史4年，慢性鼻窦炎病史20余年。宋师认为患者体质较弱，以致外邪入侵，使痰热蕴肺，痰浊内阻，津液流通不畅．胶固不解，肺气壅滞，气道阻塞，兼有鼻窍不通、咽喉不适。治以降气平喘、清肺化痰、活血化瘀。方药：广藿香10 g，紫苏叶10 g，白芷10 g，陈皮10 g，制半夏10 g，茯苓10 g，生薏苡仁60 g，半枝莲15 g，半边莲15 g，石见穿10 g，白花蛇舌草10 g，炮穿山甲片3 g(先煎)，前胡10 g，紫苏子10 g，鱼腥草30 g，虎杖根30 g，金荞麦30 g，制胆南星10 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，生甘草5 g。7剂，常法煎服。二诊；咳吐脓痰稍有减少，呼吸较前顺畅，无喘鸣音，去紫珠叶、紫苏叶。改竹沥半夏为制半夏联合制胆南星10 g燥湿化痰。7剂。三诊，痰量大，质减稀，能咳出，胸闷气急缓解，口热灼感，去制胆南星，穿山甲片加至4．5 g，加黄芩12 g清热解毒。7剂。四诊，痰较前减少，鼻塞，口干缓解。去黄芩，薏苡仁加至75 g，薄荷3 g通窍。7剂。五诊：仍咳吐少量脓痰，少许胸闷，无明显气促，未及湿啰音，单侧鼻塞，改薄荷为望春花10 g。7剂。培元固本，缓缓调理．以为长久之策。
    按：弥漫性泛细支气管炎是一种少见的以细支气管炎症和慢性鼻窦炎为特征的疾病。组织学特点是：呼吸性细支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞的浸润，还可以看到细支气管周围肺间质内、肺泡内有泡沫样巨噬细胞浸润。可归属于中医学tt喘证”范畴。宋师认为西医在治疗上除抗感染、支气管扩张剂应用等对症支持治疗外，还需根据病情辨证施治。本病患者多为痰热蕴肺，胶固不解，以致肺气壅滞．瘀浊内阻，阻塞气道，兼有鼻窍不通、咽喉不适，治疗当标本并治，兼以益气培本，同时配合西药治疗，往往可显著改善患者症状。方选鲜芦根、冬瓜子清肺豁痰；陈皮、竹沥半夏有二陈之意，燥湿化痰；茯苓、薏苡仁行气健脾利水；鱼腥草、半枝莲、半边莲、石见穿、白花蛇舌草、穿山甲片清热解毒，散结化瘀；苏子、前胡降气化痰：地肤子、白鲜皮祛风止痒；藿香、苏叶芳香化湿，祛风止痒；诸药配合以达清热利肺、祛风化痰为目的。宋师还叮嘱患者平时加强锻炼，注意饮食起居，增强自身免疫力，减少风寒感冒，延缓疾病进展；且本病属于慢性的难治性疾病，需长期服药，巩固疗效。
3肺痿案(肺泡蛋白沉积症)
    赵某，女性，44岁，2011年8月23日初诊。因“反复胸闷2年，加重伴胸痛2个月”人住某院，后转上海肺科医院行右肺VATS活检病理诊断为肺泡蛋白沉积症，既往有高血压病史4年，甲亢病史10余年。患者目前咳嗽，咯白黏痰，少许胸闷气急，无痰中带血及胸痛。查体：两肺听诊呼吸音粗，两肺底可及少量湿性哕音。肺功能：FEVl：70．4L，TLCO：76mmol／(min．kPa)。宋师认为此乃正气不足，复又外邪入侵，使内外合邪同时作用于人体，邪热郁肺，肺失宣降，肺气郁闭，郁而化热．致痰不易咳出。治疗扶正补虚，宣肺化痰，活血化瘀。方药：鲜芦根45 g，薏苡仁45 g，白鲜皮10 g，虎杖根30 g，石见穿10 g，冬瓜子10 g，地肤子10 g，白芷10 g，皂角刺12 g，半枝莲15 g，半边莲15 g，广藿香10 g，紫苏叶10 g，炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，蝉蜕6 g，枇杷叶10 g，前胡10 g，紫苏子10 g，生甘草5 g。7剂。常法煎服。二诊，感痰较前易咳，胸闷缓解，稍感胃脘痛，去冬瓜子、紫苏叶，薏苡仁加至60 g，川楝子、延胡索各10 g行气止痛。7剂。三诊：黏痰用力尚能咳出，去广木香、川楝子、延胡索，加天竺黄9 g清热豁痰，生竹茹10 g清热涤痰，瓜蒌皮10 g润肺化痰。7剂。四诊：喉部不适．痰松易咳，量少，未及湿哕音，加金荞麦30 g利咽。7剂。复查肺功能：FEVl：78．9 L，TLCO：78．5 mmol／(min．kPa)。嘱续服以求长效。随访半年情况良好。
    按：肺泡蛋白沉积症是一种原因不明的肺泡腔内弥漫性蛋白沉积，最常见的临床表现为渐进性的呼吸困难、轻中度干咳或咳黏白痰、团块状痰，可归为中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”范畴。病因多为正气不足．复又外邪侵袭，肺气不得宣发而致：或脏腑失调，累及肺脏，肺失宣降而成。宋师认为此病本虚标实，气阴两虚．肺失宣发肃降之功，以致咳、喘；痰浊日久化热，耗伤津液，使咯痰质黏。治疗以抗感染、止咳、化痰为主。方以鲜芦根清肺化痰、养阴生津；薏苡仁、冬瓜子健脾利水：前胡、紫苏子降气化痰；桔梗、炙麻黄宣肺祛痰平喘：苦杏仁、浙贝、枇杷叶化痰止咳平喘；地肤子、白鲜皮、蝉蜕、白芷、皂角刺祛风宣利肺气；半枝莲、半边莲、虎杖根、石见穿清肺热解毒，化痰止咳；广藿香、苏叶芳香化湿通窍，甘草调和诸药。诸药协同，共奏养阴清热，止咳化痰之功，收效颇佳。全肺灌洗治疗是迄今已被证明行之有效的治疗方法，通过灌洗将沉积在肺泡表面的活性物质排除，从而改善患者的肺通气和换气功能。用中医理论进行辨证施治，不失为良策。