仝小林教授应用百合地黄汤、百合知母汤验案

  百合地黄汤和百合知母汤出自《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》，为治疗百合病的有效方剂。仝小林教授善合用此方治疗口腔溃疡、失眠、围绝经期综合征、抑郁症等病证。临床辨治以“症一证一病”结合的辨治策略为指导，经方新用，扩大经方的临床运用。现拾取验案1则．通过阐述仝小林教授应用百合地黄汤、百合知母汤治疗百合病的经验。解析其辨治策略，以供同道参考。
1病  案
  李某，女性，57岁。2009年6月10日就诊。主诉：口腔、口唇黏膜反复溃疡3年。现病史：2006年因生气，食辛辣后出现口腔、口唇黏膜溃疡反复发作2月，至当地医院就诊，诊断为“扁平苔藓”，给予维生素B12、维生素C、秋水仙碱、口炎清、白芍总苷治疗，黏膜溃疡仍反复发作，每因食刺激性食物发作，自服阿奇霉素后可缓解。因口腔溃疡疼痛难忍，不能食硬物及热食，常年以流质饮食为主。刻下症：口腔、口唇黏膜溃疡、疼痛，牙根酸痛。左侧头面时有窜痛，每于生气时反复发作。畏寒、时有汗出，五心烦热，心烦易怒，时有胸闷气短。呃逆，饮食可，咽干，二便可，眠差，多梦。时悲伤欲哭。晨起咯黄痰。舌干少苔，根部苔黄，脉弦。既往体健，孕7产1，55岁绝经。中医诊断：百合病，阴虚燥热证。西医诊断：扁平苔藓。处方：生百合30 g，生地黄30 g，知母30 g，黄连15 g，牡丹皮30 g，炒枣仁45 g，14剂，水煎服，每日1剂。二诊(2009年6月24日)，服上方14剂，口唇黏膜溃疡疼痛减轻，牙根酸痛减轻，已能进米饭、葡萄等稍硬食物。左侧头面窜痛减轻，心烦易怒减轻。遇冷则双足抽筋，无五心烦热，仍胸闷气短，晨起咯黄痰。二便调，纳可，眠差，夜间易醒，余无不适。舌干，舌苔根部黄，底瘀，脉弦数。处方：上方加重生地黄120g，酸枣仁120 g，加五味子9 g。14剂，水煎服，每日1剂。效不更方，后以上方为基础方加减，门诊随诊。2009年8月5日复诊，口腔溃疡明显好转，现仅左侧颊黏膜处有一直径0．5 mm左右溃疡，仍牙根酸软，能进馒头、脆饼干等食物。仍不能食花生、苹果等坚硬食物；咽干痛明显减轻；足抽筋较前减轻；仍头部窜痛，时头痛，时眼痛，时牙痛；情绪不稳定，易怒。睡眠改善，仍眠欠安多梦。BP 135／100mmHg，舌苔厚、底滞，脉偏弦略数。处方：百合30 g，生地黄120 g，知母30 g，黄芪30 g，黄连30 g，紫苏叶9 g，炒枣仁60 g，五味子15 g。2009年8月26日复诊，口腔溃疡、牙痛消失，时有牙酸，能正常饮食几乎所有食物。咽干、咽痛消失。睡眠较前好转，睡眠时间6～7 h，夜尿0~1次／晚，烦躁易怒，纳可。头痛已基本愈。BP 125／80mmHg，舌干，舌底滞，脉数偏弦。处方：百合15 g，生地黄120 g，知母30 g，炒枣仁30 g，生牡蛎120 g(先煎)，黄芩30 g，黄连30 g，五味子15 g。以本方服用汤剂14剂后，改制水丸，9 g，每日2次。随诊1年，口腔溃疡未复发，睡眠安。
2解析
    患者以“口腔溃疡反复发作”为主诉，伴有悲伤欲哭、烦躁易怒、失眠等情志症状。证属肝肾阴虚，燥热扰神。阴虚津亏，不能濡润，则咽干、舌干。阴虚阳浮，燥热内生，热扰神明则失眠多梦；热扰心神则心烦易怒；热灼肌肤，血热壅滞，化腐溃烂，则见口腔溃疡伴有疼痛。患者诊断为“扁平苔藓”，又患者在围绝经期发病，具有更年期的特点。治疗当养阴清热安神。《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》日“百合病者，百脉一宗，悉致其病也，意欲食不能食，常默默，欲行不能行，欲卧不能卧，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。本病与临床的神经衰弱、神经官能症、围绝经期综合征、抑郁症等极为类似。百合为治疗百合病的专药，百合地黄汤、百合知母汤为治疗百合病的主方。仝小林教授临床常两方合方，诸药同用。百合润肺止咳，清心安神。主治肺热久嗽，咳唾痰血；热病后余热来清，虚烦惊悸，神志恍惚；脚气浮肿等。《日华子本草》载“(百合)安心，定胆，益志，养五脏。治癫邪啼泣、狂叫，惊悸，杀蛊毒气，爝乳痈、发背及诸疮肿。并治产后血狂运”。百合既能清热，又能养阴，善“解利心家之邪热则心痛自瘥”(《本草经疏》)，为治疗精神性疾病安神定惊之要药。生地黄，味苦甘，气寒，沉也，阴也。乃补肾家之要药，益阴血之上品，长于滋阴清热，又能凉血，“其补阴补血之功。气味和平，凡脏腑之不足．无不可得其滋养”《本草正义》。知母甘寒润，能滋阴清热，其用有：泻无根之肾火，肃清龙雷；疗有汗之骨蒸：止虚劳之热；滋化源之阴。故能滋肺肾之阴，又清肺肾之热．既可清实热，又可滋阴而清透虚热。百合、生地、知母3药配合，具有滋肺肾之阴，清虚热凉血之功。又加黄连清心火，燥湿热；黄芩清少阳邪热、又清利肠道湿热：牡丹皮清热凉血；酸枣仁养血安神；五味子养阴安神：生牡蛎滋阴止渴，重镇安神；黄芪益气生肌；紫苏叶行气祛风利咽。
    患者经过2个月的汤剂治疗后，口腔溃疡消失．从只能进流质饮食到能正常饮食，睡眠改善，咽干、咽痛消失，情绪好转，疗效显著。治疗初期以生地黄30 g，酸枣仁45 g等普通剂量治疗，投石问路；服药14剂后主症减轻，则效不更方，则投以生地黄120 g，酸枣仁120g，以养阴清热、养血安神，重剂起沉疴。患者服用汤剂2个月余，3年反复口腔溃疡告愈。然3年反复口腔溃疡的发生，患者属阴虚火热体质，加之逢更年期，为防止再次复发，当整体调整体质，改为水丸小剂量服用1年。
3  结    语
    百合地黄汤和百合知母汤以阴虚内热为基本病机，咽干、失眠及心烦易怒等情绪症状为主症。仝小林教授用此两方合方治疗更年期出现的多种疾病．如更年期失眠、口疮、血糖升高、狂躁症等。仝小林教授指出运用此方当以剂量取胜，百合为食疗药物，用药安全，治疗失眠等情志疾病当重用30-60 g为君。患者阴虚燥热，臣以生地黄、知母。用生地而非熟地黄．因生地黄长于清热又不如熟地黄滋腻，重用60~240 g以养阴清热凉血。知母为质润滋阴而清虚热。临床运用是见失眠者加酸枣仁、五味子；见口疮加生黄芪、生甘草：火热盛，见便秘或大便黏腻、苔黄厚腻加黄连、黄芩：阴虚甚，见口干渴重，加生牡蛎、玉竹、五昧子等：肺热甚．见咽痛、黄痰，加苏叶、黄芩；肝火旺，见心烦易怒，加郁金、白芍、柴胡、酒军；肝气郁滞，见情绪抑郁，加白矾、郁金。仝小林教授指出治疗有缓急之分，治疗也有轻重之分，剂量有大小前后之别，有是证，用是药，更要用是量。本例患者治疗先用汤药治疗，后诸症缓解，病情虽已告愈，投以小剂量水丸，抽丝去病，巩固疗效，起到防治的作用。