魏品康消痰祛风除湿法治疗顽固性湿疹经验

    顽固性湿疹是皮肤科常见病、多发病，其成因复杂，病情缠绵，临床治疗颇为棘手。本院魏品康教授为上海市名中医、国家首批师承制博士生导师，有40余年临床经验，医术精湛，在中医药治疗疑难杂病方面建树颇丰，对治疗顽固性湿疹有独到经验。笔者有幸跟师学习，收获颇多，现将魏师治疗顽固性湿疹经验介绍如下。
1  对病因病机的认识
    魏师认为，顽固性湿疹多因饮食失节或嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，脾失健运，水湿代谢异常，痰湿内生，又兼外受风邪，内外之邪相搏，外溢肌肤所致。其病机主要为阴阳失调，气血不和，脏腑功能紊乱，致生痰、生风、生湿，通过经络的联系，在体表出现病变。痰性黏腻，不易祛除，故病情迁延日久，反复发作。痰浊在肌表留伏遏阻，局部营卫气血运行受阻，故可见患处皮肤增厚、浸润，色棕红或带灰色，色素沉着，表面粗糙，个别患者有不同程度的苔藓样变、边界较清楚、呈阵发性瘙瘁，部分皮损可出现新的丘疹和水疱，抓破后有少量留滋   。魏师根据顽固性湿疹产生的病因病机，以消痰祛风除湿法治疗该病取得良好疗效。
2临证用药
    魏师常用制天南星、制半夏、山慈菇消痰散结，消散停于肌表的顽痰。在此基础上，对于急性期，佐以清热燥湿、祛风止痒，药用苍术、土茯苓、白鲜皮、苦参、泽泻等清热燥湿利水：乌梢蛇、天龙、地龙、全蝎、蝉蜕、野菊花等祛风通络止痒；热邪侵犯营血，血分蕴热者加生地黄、赤芍、紫草、牡丹皮、板蓝根、大青叶等清热凉血；病久气血亏虚，易成血虚血瘀，可加当归、何首乌、胡麻仁、熟地黄等以补血养血；女性患者多伴有月经不调、面部色素沉着或痤疮及脓性分泌物，可合桃红四物汤活血调经，佐以薏苡仁、皂角刺、桔梗、浙贝母托毒排脓；伴情志抑郁者，可酌加柴胡、郁金等疏肝之品；下肢病变者，用四妙散加川牛膝；后期加活血化瘀之品，如桃仁、红花、赤芍、丹参等，以改善血液循环。另外，魏师方中多用甘草梢、车前子、泽泻以通利小便；制大黄、炒枳实、炒枳壳以宽肠理气、通畅大便，使留滞肌肤之邪有出路，邪去则正安，疾病向愈。
3典型病例
    患者，男，45岁，2010年5月12日初诊。患者10年前，胸背部发红色皮疹，高出皮肤，上有水疱，搔抓时有渗液，逐渐融合成片，红肿明显，且伴有剧烈瘙痒，日夜难寐，后皮疹逐渐发展至整个躯干及四肢。病情反复发作，冬重夏轻，缠绵难愈，患者生活质量极差。西医诊断为全身泛发性湿疹。曾应用口服抗组胺药，注射长效皮质类固醇激素，外用药膏艾洛松、皮肤康等，可获暂时缓解，但不久即复发，也曾在外院口服中药，亦未见明显疗效。就诊时，患者皮疹又有新发，瘙痒剧烈，痒时坐卧不安。查体：背部有粟粒大小丘疱疹、红斑，成片状，皮肤肿胀色鲜红，肤温较高，伴抓痕血痂，局部有渗液，双侧大腿有黯红色皮损，小腿皮肤上覆白色鳞屑。纳可，口渴，大便难解，需服通便药，小便黄，睡眠差。平素嗜食烟酒(每日2瓶啤酒或半斤白酒)及辛辣刺激之品。舌紫黯，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：慢性湿疹。中医诊断：湿疮。久病多痰，其证当属风湿痰毒凝聚，治拟消痰祛风除湿、清热凉血解毒。处方：制天南星15 g，制半夏15 g，山慈菇15 g，麻黄6 g，葛根30 g，野菊花30 g，生地黄30 g，土茯苓30 g，白鲜皮30 gJ黄柏30 g，薏苡仁9 g，天花粉15 g，蝉蜕15 g，泽泻30 g，牡丹皮15 g，大青叶30 g，板蓝根30 g，桃仁15 g，当归15 g，炒枳实、炒枳壳各15 g，制大黄15 g，龙骨、牡蛎各30 g，甘草6 g。每日l剂，水煎，分早晚2次温服。
    二诊：患者服上方14剂后，背部皮损明显减轻，疱疹干燥，颜色转黯，双侧大腿可见黯红色皮损，全身皮肤瘙痒已减大半，症状较前显著缓解。纳可，大便每日3次、质软，夜寐较前好转。舌淡，苔黄腻，脉弦滑。其在表之邪已发散，但湿热余邪未尽，仍以原方出入。处方：制天南星15 g，制半夏15 g，山慈菇15g,生地黄30 g，玄参30g白芍15 g，土茯苓30 g，决明子30 g,黄柏30 g，薏苡仁9 g，牡丹皮15 g，大青叶30 g，板蓝根30 g，桃仁10 g，当归15 g，何首乌30 g，天花粉15 g，制大黄15 g，蝉蜕15 g，龙骨、牡蛎各30 g，石菖蒲30 g，西瓜翠衣30 g，甘草6 g。继服14剂。
    三诊：背部皮损完全消退，大腿前部皮损亦基本消退，仅有略微肿胀，大腿后侧及小腿部皮肤色黯红，上覆白色厚厚痂皮，角化明显，皮肤粗糙，皮肤纹理增粗、肥厚、色黯，略有肿胀，瘙痒已除。纳可，大便每日2～3次、质较稀，夜寐尚可。舌紫黯，苔略黄腻，脉弦滑。患者皮肤干燥角化，颜色黯红，乃久病成瘀，久病成虚，治以养血生血、活血祛瘀为主，．兼清余邪。处方：制天南星15 g，制半夏15 g，山慈菇15 g，桃仁12 g，红花12 g，熟地黄30 g，当归15 g，川芎15 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，生地黄60 g，丹参30 g，何首乌30 g，板蓝根30 g，大青叶15 g，炒槐花30 g，龙葵30 g，土茯苓30 g，干蟾皮6 g，绿豆衣30 g，炒枳壳、炒枳实各15 g，泽泻30 g，制大黄15 g，黄柏30 g，甘草6 g。继服14剂后，患者痂皮脱落明显，皮肤颜色由黯红转浅，后守方治疗1个月，患者小腿部皮肤痂皮角化层脱落，皮肤颜色基本转为正常。随访半年，患者全身未再有新发皮损，临床治愈。
    按：本案患者为顽固性湿疹，蕴湿日久，风湿痰毒凝聚。故治疗上以消痰法贯穿始终，用药选用制天南星、制半夏、山慈菇等。首诊时，皮损明显，新发疱疹主要集中在背部，邪热郁闭在内，故见背部疹出不畅，斑疹隐隐，瘙痒剧烈。治疗上，魏师在清热凉血、利湿解毒、养血祛风基础上选用麻黄、葛根、野菊花发散邪热，使邪热由表而解，且葛根另有引药至项背之功，郁者发之，发表透肌，使邪出有路；另选泽泻通利小便，制大黄、炒枳实、炒枳壳宽肠理气、通畅大便，使邪从下走。服药14剂后，患者在表之邪己去大半，故减解肌发表之品，继以清热凉血、利湿解毒为主要治法。三诊时，患者症状明显减轻，皮肤角化肥厚乃久病必瘀所致，魏师选用桃红四物汤养血祛瘀生血，将赤芍剂量增至30 g，同时并用丹参、何首乌以活血祛瘀润燥。纵观本案治疗，魏师层层递进，标本兼顾，寓意颇深。