陈德宁辨治附睾炎经验

    附睾炎是男性生殖系统常见的非特异性炎症性疾病。传统中医文献对“附睾炎”无专门记载，据其临床表现当属“子痈”、“颓疝”、“绣球风”等范畴。广州中医药大学附属深圳中医院陈德宁教授从事男科临床30余年，学验俱丰，对附睾炎的辨治见解独到，认为附睾炎发生与肝、脾、 肾三脏的关系密切，尤以肝为最，倡“分期论治，不离乎肝”的论治观点。笔者随师学习，幸得指点，略有所获。现将吾师论治附睾炎的心法与经验介绍如下。
1病因病机
    《灵枢•经脉》云：“肝足厥阴之脉，是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫颓疝……足厥阴之别，其病气逆则睾肿卒疝。”其中颓疝指的就是以睾丸肿胀坚硬、重坠作痛或麻木不知痛痒为主的病症。
    历代医家对本病的病因病机有不同的认识。着眼于肾者，认为肾主蛰，主生殖，若封藏失司，加之外邪侵袭，易结于肾。如《诸病源候论》日：“阴核肿大，有时小歇，歇时终大于常，劳冷阴雨后发，发则胀大……此病由于损肾也……结聚不散所成也。”指出睾丸痉挛疼痛的形成在于过劳损伤肾气，阴寒之邪乘虚而入，结聚不散所致。有着眼于脾(胃)者，脾居中焦，主司运化，纳运失常，易滋生它邪。《儒门事亲》云：“太阴受寒，气聚为疝。此言太阴受寒，传之肝经……厥疝，盖脾土虚而不能制水，又为肝木所凌也。”指出附睾炎的形成与脾胃受邪有关。
    但亦有提出“病疝气者，多责之于肝”者。肝主筋，司疏泄之职，若肝气不畅，可循经聚于宗筋。如《辨证录•疝气门》云：“人有睾丸作痛……盖睾丸不独通肾，而且通肝。阴器者，宗筋之聚也。筋属肝……故肝病而筋亦病，筋病而睾丸亦病矣。睾丸之痛……乃肝气之冲于睾丸耳。”《辨疑录》亦谓：“原夫疝气，肝经属本，心肾属标。疝者多湿热怒气伤肝，房劳过伤心肾，胞络郁结……”均强调了疝气与肝经的密切关系。况足厥阴肝经环阴器、抵少腹。若经脉受邪，循行不畅，下注于肾，疝气随作。陈师认为，本病的病机不外乎湿热下注厥阴之络，气血凝滞而成，其病位与肝、脾、。肾三脏关系密切，尤以肝为要。
    临床上，现代医学将附睾炎分为急性、亚急性和慢性3期，其中急性期相当于中医湿热毒盛型，亚急性期相当于中医余毒未尽、气滞血瘀型，慢性期相当于中医肾虚肝郁、虚实夹杂型。陈师认为，现代医学强调分期，而中医辨证分型亦有先后，中西医可以相互参照，相互借鉴，藉以指导临床治疗。
2辨证论治
2．1初期清中兼利
    此期多为急性起病，症见阴囊红肿热痛，附睾或睾丸触痛明显，甚则伴有寒热，病情发展迅速。虽病因复杂，但不外乎湿热邪毒，循肝经下注，瘀结于肾所致。正如《疡科心得集》所言：“在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也。”临床以肝经湿热、津液未伤和肝胆实火、内热炽盛二证多见。故立清利之法，以清为主，清中兼利。常以《医方集解》之龙胆泻肝汤加味，药用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、蒲公英、川楝子、橘核、全蝎、白芍、甘草等，着眼于清泄肝经湿热，导热外出，且辅以疏肝理气止痛。如热毒明显者，可加金银花、连翘、白花蛇舌草；阴囊疼痛明显者，可加荔枝核、延胡索、乌药；小便赤黄者，可加淡竹叶、滑石；腰痛者，可加牛膝、杜仲、桑寄生；影响睡眠者，可加酸枣仁、柏子仁、首乌藤、灯心草等。
    本期相当于现代医学的急性期，用药务必以清为主，清中兼利。清是祛湿热，利是导湿热，使邪有去路。陈师强调，此期重在清，不在消，故不宜过早使用理气活血之品以图肿消结散，且此类药品性多温燥，用之将助长湿热，增加邪毒扩散之弊。若患者阴囊红肿热痛明显，血象较高，或伴有寒热症状时，可合用喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素，以尽快控制病情。
2．2中期清消并重
    此期多为急性期控制后，一方面体内余毒尚炽，湿热之邪未清；另一方面，湿热毒邪与气血凝滞，瘀结成块，结而不散。此时睾丸或附睾肿痛虽减，但结块硬度增加，触痛仍较明显，口苦、口干、尿黄、苔黄腻、脉滑等湿热之征仍在，故治以清消立法，既清其未尽之余毒，又消其已成之硬块，清消并重，二者不可偏废。陈师常用其治疗慢性前列腺炎的经验方前痛定方(柴胡、白芍、枳实、川楝子、延胡索、乌药、橘核、桃仁、红花、黄柏、车前子、甘草等)加减治之。该方以疏肝理气见长，活血散结、清利湿热之力逊之，故临床当酌情加减。如清湿热可加龙胆、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草；利尿可加车前子、滑石、灯心草；消肿散结可加全蝎、浙贝母；软坚散结可加牡蛎、夏枯草、玄参；活血散结可加三棱、莪术、炮穿山甲等。
2．3后期消中兼补
    此期多为久病，或反复发作，临床常以阴囊隐痛、附睾硬结不消、压之稍痛等为特点，常伴有腰酸乏力，舌红，少苔，脉细数等。此期湿热之邪虽尽，瘀结之块未消，且多伴有肾精亏虚之状。治当遵《内经》“坚者削之”、“损者益之”之旨，以消补立法，施以软坚散结，兼滋阴精。陈师常以金铃子散合橘核丸加减，以行其气血，通其经络，软坚散结，再加枸杞子、菟丝子、女贞子等，滋养其阴精。若硬结仍有压痛者，可加橘核、全蝎、荔枝核散结止痛；硬结久治不散者，加穿山甲、全蝎、地龙、蜈蚣等虫类搜剔之品：病久烦躁者，加香附、白芍、合欢皮以散郁；兼气虚者，加黄芪、党参以补气；血虚者，加熟地黄、桑椹、当归以养血；阴精亏者，加山萸肉、枸杞子、黄精以滋阴精；腰酸冷痛者，可用杜仲、续断、菟丝子、淫羊藿、巴戟天等以温肾。
    本期相当于现代医学的慢性期。本病越至后期，肿块缩小
越缓慢，患者往往十分焦灼，导致依从性降低，故为医者要有方
有守，缓图取效，并做好解释工作，使患者树立信心，配合治疗。
3典型病例
    患者，男，30岁，2011年11月4日初诊。1周前，患者无明显诱因出现阴囊红肿不适，牵扯左腰腹部疼痛。刻症：左侧阴囊疼痛难忍，伴左腰腹部牵扯痛，自觉发热，精神稍倦怠，小便黄赤，大便干结，舌黯红，苔黄腻，脉弦数。查：体温38．9℃，阴囊红肿触痛，明显下坠，左侧附睾肿大，界限不清。阴囊彩超提示急性附睾炎影像(左侧)。血常规示：白细胞12．43×109／L，中性粒细胞72．7％。尿液分析示：隐IIt++，白细胞235／ul蛋白¨。西
医诊断：急性附睾炎。中医诊断：子痈(湿热下注证)。治以清热利湿。药用：龙胆5 g，黄芩10 g，栀子、10 g，泽泻15舀木通5 g，车前子20 g，当归5 g，生地黄20 g，柴胡10 g，蒲公英20 g，川楝子15 g，橘核20 g，全蝎10g白芍15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎，早晚服，并合用喹诺酮类抗生素静滴。嘱多卧床休息，清淡饮食，调畅情志。3剂后复诊，症状减轻，守方继服4剂。
    2011年11月儿日三诊：阴囊红肿疼痛诸症减轻，下坠感消失。触诊示：附睾结节较前变硬，压痛(+)。伴食欲不振，心烦口苦，口渴欲饮，舌黯红，苔薄黄，脉弦。查血、尿常规未见异常。改方：柴胡10 g，白芍15g枳实10 g，川楝子15 g，延胡索15 g，乌药15 g，橘核20 g，全蝎5 g，炮穿山甲5 g，莪术5 g，蒲公英20 g，车前子15 g，黄芩5g，栀子10 g，炙甘草5 g。继服10剂。
    2011年11月21日四诊：阴囊红肿消失，触压痛(±)，硬结仍在，舌黯红，苔少，脉弦细。改方：柴胡10 g，枳实10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，橘核15 g，乌药15g全蝎5 g，炮穿山甲5 g，三棱5 g，莪术10 g，海藻10 g，昆布10 g，浙贝母15 g，法半夏15 g，牡蛎(先煎)20 g，菟丝子20 g，枸杞子20 g。继服10剂后，以该方随症加减，服用月余，硬结全消。
4结语
    目前，现代医学治疗附睾炎主要以抗菌消炎止痛为主，后期附睾结节多难以消除，甚者导致输精管阻塞，须手术切除。中医药治疗在消除硬结、防止复发、提高生活质量等方面有一定优势。中医一般将本病分为初期、酿脓期、溃脓期、慢性期进行治疗，但随着抗生素的大量使用，此分期已与临床不尽相符。陈师从临床实际出发，提出附睾炎“三期论治，不离乎肝”的观点，始终强调临证应抓住每一期的主要矛盾，兼顾次要矛盾，审证求因，辨证施治，才能收到满意疗效。