仝小林治疗糖尿病并发症应用黄芪经验

    黄芪，味甘，性微温，归脾、肺经。《长沙药解》载：“黄芪……入肺胃而补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，虚劳里急更良，善达皮腠，专通肌表”。黄芪具有健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，托毒生肌等诸多功效。仝小林教授临床善用黄芪治疗糖尿病汗证、糖尿病肾病、糖尿病胃轻瘫、糖尿病周围神经病变、糖尿病并发脑卒中及低血糖反应等。汗证当取其益气固表，肾病宜从其利尿消肿，胃轻瘫宜用其升阳益胃，低血糖反应可从其益气建中，血痹痛证则宜取其益气通痹，而中风者可取其通补经络之功。本文将仝教授运用黄芪治疗糖尿病诸并发症经验进行分析与总结，现将其治疗策略及方药介绍如下。
l糖尿病多汗证
    糖尿病汗出异常为糖尿病人长期血糖控制不理想，累及交感神经节后纤维，引起的汗腺调节功能紊乱。本病属中医之“汗证”范畴，仝教授认为本病多由糖尿病病久，热耗气伤阴所致，病机为卫虚不固，开合失司，或阴虚热甚，迫液外出，临床常见阴虚火旺证，证见自汗盗汗，五心烦热，口渴喜饮等，亦有肺卫不固证，证见汗出恶风，或半身、局部出汗，劳累尤甚，体虚易感，正如《内经》云：“阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出。”黄芪性味甘温，善补脾肺之气，《本草正义》言黄芪：“其皮直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂。”故仝教授针对肺卫不固证，治以益气固卫，选用玉屏风散合桂枝加黄芪汤；治疗阴虚火旺证，则益气养阴清热，选用当归六黄汤。
    当归六黄汤方中倍用黄芪，一方面取其益气固表，实卫止汗之功；另一方面，在原方黄连、黄芩、黄柏三药泻火除烦，清热坚阴之际，黄芪又可固未定之阴；同时伍以当归，熟地黄，更使全方益气养血之力甚宏。正如《医宗金鉴•删补名医方论》中所言：“……又于诸寒药中加黄芪，庸者不知，以为赘品，且谓阳盛者不宜，抑知其妙义正在于斯耶!盖阳争于阴，汗出营虚，则卫亦随之而虚。故倍加黄芪者，一以完已虚之表，一以固未定之阴。”桂枝加黄芪汤亦可在平衡阴阳，调节玄府开阖的基础上增强其益气固表止汗的功效，糖尿病多汗证中，黄芪一味，实为佳佐。在临床上，仝教授常以中小剂量10～20 g治疗多汗，取得了很好的疗效。
2糖尿病肾病
    糖尿病肾病，属祖国医学之“消肾”、“肾劳”、“水肿”、“关格”范畴。仝小林教授认为，本病是在消渴病的基础上导致的气阴两虚，瘀血阻滞。一方面，气阴两虚、脾失健运导致的肾气化不利，固摄无权，是造成水谷精微下泄(蛋白尿)和水肿的直接原因，另一方面，脾虚下陷、肾虚失于封藏所致的大量精微漏出，使正气日耗，脾肾更见亏虚。而气虚不能推动血液运行，瘀血阻滞，又影响了气血津液的正常代谢，引起体内动态平衡的失调，形成恶性循环，加重了消渴的程度。
气阴不足为本，瘀血湿浊为标，临床常以四肢躯干浮肿，小便短少，蛋白尿为主要特征。中医对消渴病肾病的论治，当遵循益气养阴，活血通络之总则。 
    黄芪甘温，为益气之要药，《名医别录》载：“主……止渴，腹痛，泄痢，益气，利阴气。”仝教授在治疗糖尿病肾病水肿及蛋白尿时，常用当归补血汤，重用黄芪30～90 g，黄芪既有行水通利之功，又可免下泄精微之虞，补虚回阳以利水消肿，补气益阴以固涩蛋白，仝教授甚至认为，黄芪乃消除尿蛋白的特效之品，与抵挡汤合用，功效立现。同时气旺则行，在改善肾病症状的过程中，黄芪本身也有益于消渴本身血瘀络阻的治疗。药理学研究表明，黄芪具有明显的利尿作用，能消除实验性。肾炎尿蛋白，改善肾小球高灌注、高滤过状态等，当归补血汤也具有与苯那普利类似的保肾作用。这些研究将黄芪对糖尿病肾病的显著疗效，从现代医学角度也加以证实。
3糖尿病性胃轻瘫
    糖尿病性胃轻瘫，归属于“呕吐”、“痞证”、“胃缓”等的范畴。仝小林教授认为，该病以呕吐为主证，以胃气上逆为病机，其主要病机可以概括为肝郁脾虚，运化失常，中焦气机逆乱。消渴日久，气阴两伤，一方面久病必虚，脾胃受损，以至运化功能失司，中焦闭塞，同时胃清浊相淆，气机逆乱；另一方面，气、血、痰湿相互瘀结，肝脾亦失于调畅，升降失常，最终导致胃肠功能紊乱而发生胃轻瘫，表现为痞满，呕吐，腹泻，便秘等。《圣济总录》概括其病机为：“消渴饮水过度，内溃脾土，土不制水，故胃肠则为腹满之疾也。”糖尿病性胃轻瘫，见脾胃阳虚证，以胃怕凉、肢末不温、胃冷痛等为主证。治宜健脾益胃，行气活血，方用黄芪建中汤。
    黄芪擅人脾胃，大补脾胃之气，温振脾阳，散中焦之寒，为补中益气之要药，重用黄芪，一方面取其补益脾胃，和中理气，温胃建中之功，另一方面，大补宗气，使气血生化有源，大补虚损，既将患者的胃口打开，同时也增强了其抵抗力，使机体对后续治疗药物耐受力提高。正如《本草正义》言：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”黄芪建中汤，由小建中汤化裁。《金匮要略论注》：“小建中汤本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄耆能走肌肉而实胃气，故加之以补不足”。药理学研究亦证实了黄芪具有促进胃肠平滑肌运动，增加胃排空的功效。在临床中，仝教授一般使用10～20 g益胃，疗效确切，病患反应良好。
4低血糖反应
    随着糖尿病群体的逐年扩大，口服降糖药物及胰岛素在糖尿病患者中的普遍运用，发生低血糖的数量也明显增加。糖尿病低血糖反应尤易发生于老年人，其中有一部分老年人出现无症状性的低血糖反应。中医认为，消渴病日久，耗气伤阴，气血津液均有不同程度的损伤，长此以往，必然损伤心脾肾之阳气，而致阴竭阳亡，属于“亡阳证”范畴，因此宜速回阳益气，固脱升提。
    黄芪升阳补气，李杲认为“黄芪……益元气而补三焦”，具有强壮作用。现代药理学研究表明，黄芪对血糖有双向调节作用，其主要成分黄芪多糖，有显著的免疫增强作用。临床治疗低血糖反应，当以益气固脱为大法，善用补气之要药黄芪，伍以山萸肉收敛固涩，防止元气虚脱，肉桂补火助阳，少火生气以佐黄芪，炙甘草补气温中，共建回阳益气之功。
5糖尿病周围神经病变
    糖尿病周围神经病变属“血痹”“痛证”等的范畴。《王旭高医案》：“消渴日久，但见手足麻木。”久病消渴，气阴耗伤，营卫不调，气血阴阳俱虚，血脉瘀滞，病位在络。以“痛、麻、木、凉”为主症。其病机多以消渴气阴两伤，气血运行受阻，阳气不达四末，失于温煦，或阴损及阳，寒凝血脉，气血不能濡养四肢，故发凉，皮色发白或紫黑，此时当注重活血；随着病情的进展，脉络进一步瘀滞，则有经脉受阻，气血瘀滞，此时当注重化瘀；瘀久致损，脉络不通，气血受阻则必伤及络脉，故此时当以通络为要。《本经疏证》：“黄芪浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。”治疗本病，当以益气养阴，活血通络为治疗大法。
    黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，为治疗本病的效方。仝教授善用黄芪，认为黄芪能补脏腑，尤善补经络，其补经络之力远胜人参，堪称经络补气之圣药。其间重用黄芪，一方面是取其甘温益气之功，甘温之品，方能振奋阳气，温通血脉，气旺则血行，祛瘀的同时亦不伤正气；第二，黄芪因其益气升提之功，又能托疮生肌，对下肢感染、坏疽、糖尿病足等亦有治疗效果；另外，黄芪在本方中伍以桂枝以温经通痹，和血散寒，桂枝得黄芪助则振奋阳气，黄芪得桂枝助则补气而不留瘀。伍以白芍酸甘化阴，切中消渴气阴两虚之本质，标本兼治，共奏奇效。运用黄芪通痹，可将剂量加大至30～60 g，方建奇功。 
6糖尿病并发脑中风
脑卒中是糖尿病的又一严重并发症，主要为消渴日久，阴津不足，肝肾阴虚，阴阳失调，极易导致气虚血瘀，瘀阻之血脉遭遇暴涨之肝阳，气血上逆。临床以猝然昏仆，不省人事，或发生语言不利，半身不遂，口眼歪斜等为主证。  仝小林教授认为，糖尿病合并卒中以气阴两虚为本，燥热蕴结为标，火热瘀滞，阴虚阳亢，气机逆乱。气阴两虚贯穿始终，风痰瘀热为主要发病因素。气虚血瘀，痹阻脑络，经脉失养，故以益气活血、化瘀祛风为原则，治疗以补气为主，兼活血通络。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”仝教授常用补阳还五汤治疗气虚血瘀型脑卒中后遗症期，方中重用黄芪四两为君，力专而行走，大补元气使气旺血行，周流全身，祛瘀而不伤正 。仝教授认为，黄芪更擅补经络之气，补阳还五汤，可通补经络，治疗脑卒中所致偏瘫，黄芪起步120 g，其力甚雄。
7小结
    本文对仝小林教授应用黄芪治疗糖尿病并发症的经验做了简要总结。治疗糖尿病汗证，见阴虚火旺者用当归六黄汤滋阴泻火、固表止汗，营卫不和证见卫气虚弱者，用玉屏风散合桂枝加黄芪汤敛汗兼以固表；糖尿病肾病，证见脾肾两虚，气阴不足者，用当归补血汤补气生血以益气阴；糖尿病胃轻瘫属脾胃阳虚证，证见呕吐、痞满等者，用黄芪建中汤温中散寒止呕；低血糖反应，证见阴竭阳脱，黄芪伍以山萸肉等回阳固脱；糖尿病周围神经病变，属血脉瘀阻证者，以黄芪桂枝五物汤和血通痹；糖尿病并发脑卒中，气虚血瘀，肝阳暴涨者，用补阳还五汤补气活血通络。
    在临床应用中，仝老师常强调“证一症一病结合”的辨治模式，即以证为基，以症为靶，以病为参。具体到黄芪对于糖尿病并发症的治疗，则应将辨证论治放在首位，针对患者的不同证型，予以不同方药，如糖尿病汗证属阴虚火旺则应予当归六黄汤，而营卫不和证予玉屏风散固表止汗，虽均用黄芪，但配伍不同，剂量悬殊，异病同治而又殊途同归；其次，以患者的主要症状为本次治疗的靶向，如在糖尿病肾病的治疗中，黄芪乃固涩蛋白的要药，不仅益气养阴，亦能利水消肿，药证结合，直指病所，又如糖尿病汗证，其主要症状为汗出异常，而黄芪本就具有固表止汗之功；最后，以整个疾病病程特点的普遍性指导治疗的特异性，糖尿病为参照，在运用黄芪治疗诸并发症的同时，也相应伍以其他降糖药物，以控制病情，并为主证的治疗提供良好的内环境。 
    仝小林教授在临床上多用生芪，以其具有补益之功，而较少滋腻之故。为防在糖尿病的治疗过程中运用黄芪过分滋腻，也可适当配伍使用芳香化湿之品佩兰，既可解黄芪滋腻，又能化中焦湿浊。综上所述，黄芪治疗糖尿病诸并发症具有组方化裁丰富，标本兼治，用药安全有效等优点。不仅能针对各项并发证的病因及症状进行对证治疗，同时能标本兼治，使糖尿病患者的血糖水平得到良好的控制，延缓或防止诸并症的发生。