张觉人教授运用益气固脱法治疗急危重症经验

    益气固脱法是具有传统医学特色的危重症治法。笔者有幸受第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师张觉人教授指导，跟师查房、门诊、出诊。目睹张师运用益气固脱法治疗危重症。张师认为现代医学急症的快速发展不能完全取代传统医学急症治法，用之得当常可起到相得益彰的效果，益气固脱法就是例证。
l治法分析
    张师认为，益气固脱是针对元气虚脱危重症，只能运用人参等大补元气复脉固脱，诸补气药中党参、太子参、沙参、黄芪等均力度不够，为拯危救脱非人参莫属。益气固脱法适用于因大汗、大泻、大失血或大病、久病所致元气虚极欲脱，气短神疲，脉危欲绝的重危证候。然就临床而论，益气固脱法主要体现的方剂有：《景岳全书》之独参汤；《证体类要》之参附汤；《内外伤辨惑论》之生脉散。独参汤多用大补元气，复脉固脱：若气虚欲脱兼见汗出，四肢逆冷者，应与回阳救逆之附子同用，以补气固脱与回阳救逆，用参附汤；如果气虚欲脱兼见汗出身暖，渴喜暖饮，舌红干燥者，常与麦冬、五味子配伍，以补气养阴，敛汗固脱，用生脉散。值得一提的是，张师认为运用独参汤时若气脱兼有阴伤者用西洋参较好，若没有阴虚则用红参较好，取少火生气之意，至于野山参用之更急危者，量以每日10 g起步，采用炖服、频频呷服，否则隔靴搔痒，难中肯綮。
2临床应用
    在张师看来，无论任何疾病只要出现脱症就可以采用益气固脱法，这是因为中医的特色不在于病的异同，而在于证的相同。
2．1  喘脱  王某，女性，43岁，2005年9月24日就诊。患支气管哮喘10余年，1周前因气候变化．饮食不慎加之月经来潮，情绪不好而哮病急性发作。在外院经抗生素、激素、氨茶碱常规治疗1周，喘息，哮鸣不见好转，遂邀张觉人教授出诊，症见：患者颜面苍白，张口抬肩，端坐便盆，大便稀溏，肢冷，舌质暗红，间布裂纹，边呈齿状，少苔，咽充血，扁桃正常，心率120次／min．律齐，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及散在干性哕音。证系喘脱、心气虚衰，恐肺气欲竭，急以益气固脱，西洋参10 g，炖2 h，频频呷服，服之1 d，患者喘息减轻，哮鸣减少，自汗渐止，连进3 d，喘息渐平，可以平卧，转拟生麦散加参苓白术散继续调治。
    按：张师擅治喘脱，哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根等出现的喘脱危证就采用益气固脱法。
2．2  喘证  吕某，男性，79岁，2007年12月7日就诊。慢性阻塞性肺疾病、肺心病出院10 d，初诊症见咳嗽少许黄痰，静坐喘息，动则加剧，不发热，颈静脉充盈，双下肢不肿，查体：神志清楚，重病容，精神疲惫，咽充血，扁桃正常，心率92次／min，律齐，双肺呼吸音粗．肺底散在干性哕音，舌质暗红，边呈齿状，苔黄干，脉细数，据证治拟益气清肺，兼以止咳化痰平喘，方用：南沙参、北沙参各10g，黄芩10g，山栀子10 g，鱼腥草15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，生甘草8 g，浙贝母10 g，姜半夏9 g，桔梗9 g，枳壳9 g，百部9 g，紫菀9 g，白前9 g，炒麦芽20 g。每日1剂，分3次服。1周后再次出诊，患者咳嗽减轻，少痰色白，静坐不喘，精神明显好转，查体：咽充血，扁桃体正常，心率88次／rain，律齐。双肺呼吸音粗，未闻及干湿哕音及哮鸣音，舌暗淡，苔薄黄。迭方继服7剂。三次出诊，患者偶咳，无痰，动则喘息汗出，易法易方从本治喘，方用：南沙参10 g，麦冬9 g，五味子9 g，黄芩9 g，桑白皮9 g，地骨皮9 g，生甘草8 g，橘红9 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，熟地黄15 g，当归10 g，桔梗9 g，枳壳9．g，前胡9 g，百部9 g，紫菀9 g，炒莱菔子9 g。每日1剂，分2次服，考虑患者年高病久，恐肺气欲竭，并早晚各服20 mL我院验方润肺益肾饮(内含红参、西洋参等)以益气防脱，服之月余后静坐或稍动不喘，观察至今近5年未复发，稍动不喘，生活自理。按：张师治喘证，正虚喘脱出现的喘逆剧甚，张口抬肩．鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝。或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如油，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清等也采用益气固脱法。
2．3胸痹邹某，男性，74岁，1988年7月26日，患者胸闷，心慌加剧，动则喘息，步履维艰，门诊以“胸痹”收治入院。人院症见：胸闷心慌，头昏自汗，畏寒肢冷，脘腹胀痛，恶心欲呕，纳食呆滞，大便日2次，泡沫稀便，小便量少，夜寐不安，舌淡红，苔厚腻，脉沉迟。心率58次／min，血压120／80 mmHg。辨为胸阳不振，瘀血内阻，拟宣痹通阳，活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤加味：全瓜蒌、薤白各10 g，桂枝8 g，枳实、法半夏、炙甘草、丹参、郁金各10 g，川芎、红花各8 g藿香10 g，薏苡仁30 g。每日1剂，分2次服。7月27日患者胸闷，心慌，喘促接连发作5次，及上腹部胀痛，有结块，头身胸前汗出，四肢厥冷，唇色紫绀。并兼作溏便5次。查体：颈静脉充盈。心率92次／min，双肺底可闻及湿哕音，肝区压痛，双下肢呈凹陷性水肿。急以我院自制生脉饮(红参、麦冬、五味子等)20mL口服。1 h后喘息渐平，不觉心慌，夜寐尚安。翌日查房，再处方独参汤，红参10 g，日炖服2次，以挽欲脱之心阳。连服3日。患者昼夜心悸，喘息未发。守方减量，红参5 g，日炖服2次。1周后，病未发作，颈静脉未见充盈，双下肢水肿消退，可下床活动，生活自理，遂停用独参汤，以宣痹通阳、活血化瘀法善后。
    按：正虚阳脱出现的心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉危欲绝，就采用益气固脱法，张师经验用红参、麦冬、五味子。