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朱建贵主任医师治疗眩晕的验案举隅

来源:国际中医中药杂志
摘要:眩晕为临床常见症状,可出现于各种疾病发展过程中,多见于老年人。眩晕常反复发作,严重者可影响正常工作、生活,甚者出现中风、脱证等危险征兆,故防治眩晕意义重大。朱建贵主任医师治疗眩晕经验丰富、遣方用药独特,兹举随师临证数案如下。刻下症:头晕,头发木,心悸,汗出,恶心,时有心烦,睡眠不安,大便可,舌淡暗......

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    眩晕为临床常见症状,可出现于各种疾病发展过程中,多见于老年人。眩晕常反复发作,严重者可影响正常工作、生活,甚者出现中风、脱证等危险征兆,故防治眩晕意义重大。朱建贵主任医师治疗眩晕经验丰富、遣方用药独特,兹举随师临证数案如下。
1肝阳上亢化风,肾虚血瘀案
    患者,男性,46岁。初诊:2010年6月19日。主诉:头晕4个月。刻下症:头晕,头发木,心悸,汗出,恶心,时有心烦,睡眠不安,大便可,舌淡暗红、苔薄黄,脉沉细。超声提示:双侧颈动脉粥样硬化。西医诊断:颈动脉粥样硬化、糖尿病高血压病。中医诊断:眩晕(肝阳上亢化风,肾虚血瘀证),治则:滋阴潜阳熄风,活血化瘀。处方:天麻15 g、钩藤15 g(后下)、羚羊角粉O.6 g(分冲)、葛根30 g、川牛膝15 g、黄芩12 g、桑寄生15 g、夏枯草15 g、珍珠母30 g(先下)、生石决明30 g(先下)、炒决明子15 g、煅赭石30 g(先下),地龙12 g,7剂。同时服用阿司匹林,1片/d。6月26日复诊:药后眩晕未发作,恶心消失,睡眠改善,心烦减,大便偏稀,舌体胖舌红、边有齿痕、苔薄黄,脉沉细。上方加荷叶12 g、丹参12 g、桑叶12 g、赤芍15 g,7剂。药后病情稳定。
    按:临床高血压及颈动脉硬化表现为眩晕症状,辨证多属肝阳上亢化风及肾虚血瘀证,故治以滋阴潜阳、熄风降逆兼活血化瘀。初诊时,给予天麻钩藤饮加羚羊角粉、煅代赭石、珍珠母以滋阴潜阳;加葛根升清降浊,地龙熄风,与怀牛膝共用引血下行。复诊时,眩晕已消除。因超声见双侧颈动脉硬化,上方加丹参、赤芍、地龙等增加活血化瘀作用。再配桑叶、荷叶以增强其清热平肝熄风之效。朱主任临证时强调,在血压高情况下,不能盲目用活血化瘀药。待血压稳定、瘀血之征明显时给予活血化瘀药,才能收到理想的疗效。
2痰火上扰,心肾不交案
    患者,男性,83岁,2010年6月19日初诊。主诉:头晕3个月。刻下症:上午头发闷,时有眩晕,心悸,失眠,有焦虑情绪,每夜需服艾司唑仑片3或4片才能入睡,大便不畅,2或3日一行,舌红苔、黄厚腻,脉细弦。西医诊断:脑梗塞、动脉硬化性脑白质萎缩、高血压病。中医诊断:眩晕(痰火上扰,心肾不交证);治则:交通心肾,化痰泻火。处方:黄连15 g、肉桂1 g、炒枣仁20 g、知母15 g、茯苓15 g、郁金12 g、石菖蒲9 g、生龙齿30 g(先下)、炒栀子12 g、淡豆豉10 g、莲子心9 g、淡竹叶12 g、灯心草3 g、酒大黄10 g(后下)、酒苁蓉20 g、百合18 g,服7剂。6月26日复诊:药后眩晕、头闷好转,焦虑情绪减轻,能坚持看新闻联播,睡眠不实,大便正常,舌红苔、黄厚腻,脉眩滑。继续服上方,加胆南星9 g、制远志12 g、天竺黄15 g,7剂。7月3日三诊:药后头晕好转,仍稍微失眠、身颤、焦虑、大便不畅,隔日一次。舌质暗红、苔黄腻,脉弦。处方:柴胡15 g、黄芩12 g、法半夏9 g、太子参12 g、大枣10 g、甘草9 g、白芍30 g、生龙齿30 g(先下)、生牡蛎30g(先下),黄连6 g、肉桂l g、炒枣仁20 g、胆南星9 g、郁金12 g、酒大黄12 g(后下)、石菖蒲12g、生姜3片,服7剂 。
    按:患者年老体弱,舌红苔、黄腻,是痰湿化热中阻之象。情绪焦虑,为少阳相火妄动之象,肝失疏泄,胆的决断功能失调,气郁化火挟痰热,上扰神明,故头晕、失眠、焦虑、心悸。病变涉及心、肝、脾三脏。初诊时,边调心肾不交之失眠、心悸,边补肝血、清热豁痰开窍,加上酒大黄、酒苁蓉、百合以泻热通便,荡涤实热,开痰火下行之路。复诊时,继续服前药,但仍苔厚腻,故加上胆南星、制远志、天竺黄清热豁痰利窍、交通心肾。三诊时,在上方基础上,加入柴胡加龙骨牡蛎汤加减以调节少阳之火。服药后,各症基本稳定。本案主要从痰、火论治,调节心肾不交之失眠为治疗头晕的重要环节。
3痰热内蕴,肝阳化风案
    患者,男性,56岁,2010年10月23日初诊。主诉:眩晕、血压不稳定3天。刻下症:眩晕,四肢酸麻乏力,心慌,面部满布黑斑,面色红,久立则肢体不稳,睡眠尚可,白睛赤,精神少,纳可,大便可,舌红、苔黄腻,口唇紫暗,脉弦缓。有长期嗜烟酒习惯。CT提示:腔隙性脑梗塞。西医诊断:腔隙性脑梗塞、高血压病。中医诊断:眩晕(肝阳上亢化风,痰热内蕴证);治则:潜阳熄风、清热化痰。处方:黄连9 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、竹茹12 g、炒枳实12 g、石菖蒲9 g、天麻15 g、葛根30 g、羚羊角粉1.2 g(分冲)、夏枯草15 g、川牛膝15 g、黄芩12 g、钩藤15 g(后下)、桑寄生15 g,14剂。11月06日复诊:血压近日平稳[140/86mlTlHg(1 m/nHg=0.133kPa)],时有头晕,仍有上肢酸胀,久立则下肢酸胀,睡眠可,纳可,舌红、苔黄腻,脉沉弦缓。上方加杜仲15 g、野菊花15 g、生龙齿30 g(先下)、珍珠母30 g(先下),14剂。11月20日三诊:头晕改善,周身乏力,精神差,大便可,小便多,夜尿3次,舌红、苔黄腻,无口干、口苦,舌红、苔黄腻,脉弦。头晕好转,因舌苔仍黄腻,继续化痰热为主治疗。处方:黄连6 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、竹茹12 g、炒枳实15 g、胆南星9 g、路路通12g葛根30 g、络石藤15 g、薏苡仁15 g、炒杏仁9 g、白豆蔻6 g(后下)、羚羊角粉0.6 g(分冲),14剂。12月04日四诊:头晕消失,夜间烧心,膝关节酸,体力渐复,上肢不能用力过久。夜尿2或3次,大便调,舌红、苔黄腻,脉弦滑。嘱忌烟酒。处方:上方加莲子心9 g、淡竹叶12 g、灯心草3 g、川牛膝15g,14剂。12月18日五诊:时有烧心,膝关节酸痛,大便日1次,舌暗红、苔根薄黄,脉弦沉。上方加上吴茱萸2 g、石菖蒲9 g,14剂。继续服药以巩固疗效。
    按:本患者初诊时,用黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减以祛痰清热控制眩晕。二诊时,眩晕改善,继服黄连温胆汤加杜仲、野菊花、生龙齿、珍珠母以养阴、泻火、潜阳,并控制血压。三诊时,加化痰祛湿药物以巩固疗效。整个治疗过程以潜阳熄风、化痰浊为主,加上羚羊角粉、野菊花、莲子心助于潜阳熄风,控制血压而提高疗效。最后,方中配伍吴茱萸、石菖蒲温中散寒、化湿开胃。因患者有烟酒等的不良嗜好而恢复较慢。但通过禁烟酒、坚持治疗而达到满意疗效。
4气虚血瘀阻络案
    患者,女性,70岁。2010年11月03日初诊。主诉:经常头晕。刻下症:头晕、头脑不清,脑鸣,时耳鸣,记忆力减退,左侧肢体麻木,大便每日一次,睡眠可,纳少,口干渴,舌暗红裂纹、苔黄少津,脉涩。西医诊断:心脏支架术后,陈旧性脑梗。中医诊断:眩晕(髓海不满,瘀血阻络);治则:调补气血,活血化瘀通络。处方:生黄芪50 g、丹参15g水蛭粉6质g(分冲)、天麻15 g、葛根30g、荷叶12 g、炒蒺藜9 g、桑寄生15 g、钩藤15 g(后下)、炒决明子15 g、酒大黄9 g(后下)、川牛膝15 g、珍珠母30 g(先下)、生石决明30 g(先下)、羚羊角粉0.6 g(分冲),14剂。12月04日复诊:头晕好转,胃中泛酸、嗳气,生气后背
痛,大便干,舌红少津、有裂纹、苔黄薄少,脉沉细涩。处方:生地黄18 g、玄参20 g、麦冬20 g、炒决明子15 g、酒大黄9 g(后下)、生黄芪50 g、酒黄精15 g、当归15 g、川芎15 g、赤芍15 g、丹参15 g、葛根30 g、牛膝15 g、黄连6 g、吴茱萸2 g、郁金12 g、佛手12 g、水蛭粉6 g(分冲)。服药后,病情稳定,继续祛瘀、补阴,使元气上升以充髓海,并佐以和胃之品。
    按:患者年老脏腑阴阳衰弱,上气不足,脑络瘀阻,故脑不清、耳鸣。初诊时,益气活血、养阴熄风潜阳,用大量黄芪补气,与活血药配伍可促进循环,且防止活血化瘀通络药耗伤正气。再配荷叶、葛根使清阳上升,则九窍通利,耳聪目明。二诊时,头晕好转,故去掉熄风潜阳药,增加活血化瘀之品。据大便干、舌脉象表现有阴虚之候,故加入补阴药,疏通大便,助浊阴下降,清阳上升。
5感受外邪,胆火上扰案
    患者,男性,38岁。2010年10月16日初诊。主诉:两周前感冒时出现发热、全身疼痛、乏力,伴头闷、偶尔头晕,两颊有僵硬感。感冒好转后,仍有头部烦闷。刻下症:偶有头晕,胸闷,四肢肌肉有跳动感,两颊偶有僵硬感。舌和手腕不自主颤抖,情绪焦虑,反复耳痒两年,睡眠差,大便正常,舌红、苔黄腻,脉沉细。血压120/80 Inln Hg。西医诊断:焦虑症(植物神经功能紊乱)中医诊断:眩晕(胆火上扰化风)。治则:清热平肝、化痰镇惊。处方:柴胡15 g、黄芩12 g、法半夏9 g、甘草9 g、大枣10 g、白芍20g、炒枳实15 g、生龙齿30g(先下)、生牡蛎30 g(先下)、郁金12 g、石菖蒲9 g、龙胆草9 g,5剂。服2剂后,头晕、烦闷感、耳痒、睡眠均好转,焦虑情绪消失。继服余下3剂以巩固疗效。
    按:患者工作压力大,长期处于紧张环境,精神焦虑,致气机不畅,少阳郁火,上扰清窍。且初秋风大寒冷时外感,从太阳入少阳,内扰胆火,循经上扰头目。患者来诊时,感冒已消失,但少阳肝胆之风火仍在,故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、祛少阳之风火。本方原用于外感热病,为《伤寒论》小柴胡汤变化加减而来,有清热平肝、化痰镇惊之功效,符合本案的病机特点。
6阴虚内热,痰火上扰,气血不和案
    患者,女性,49岁,2012年8月27日初诊。主诉:头晕3天。患者两天前突发眩晕,外院诊为脑供血不足。刻下症:眩晕,头麻、手指麻,易困乏,大便秘结,多汗,心烦,易生气,平素月经不调,每月行经数次。舌质暗红、苔薄黄,脉细。有颈椎病史。西医诊断:脑供血不足,植物神经功能紊乱,颈椎病。中医诊断:眩晕(阴虚内热,痰火上扰,气血不和)。治则:滋阴润燥、泻火化痰、调和气血。处方:知母15 g、黄柏12 g、生地黄18 g、玄参20 g、麦冬15 g、决明子20 g、天麻15 g、葛根30 g、浮小麦30 g、大枣10 g、甘草9 g、百合18 g、苏梗15g香附12 g、当归15 g、丹参15 g、五味子12 g,7剂。8月27日复诊:服药后头晕已不明显,头麻、手麻减轻,大便日行2次,汗出、心烦不明显。舌质暗红、苔薄黄,脉弦细。在滋阴润燥基础上,加清肝化痰类之僵蚕12 g、羚羊角粉0.6 g,继服7剂。
    按:患者门诊就诊时心情急躁,焦虑不安,情绪不稳,与其正处于更年期气机紊乱有关,属阴虚内热之候,故处方主要用滋润类药物如生地黄、玄参、麦冬以滋润肠腑,佐以苏梗、香附、当归、丹参等调和气血、稳定情绪,二诊时加用僵蚕、羚羊角粉使痰火散去,则头晕、头手麻木自退。
7痰瘀互结,肝阳上亢化风案
    患者,女性,80岁,9月29日初诊。家属代诉:患者2012年8月23日,因眩晕2天入院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、双耳鸣、听力下降病史。体温36.3~C、心率74次/min、呼吸18次/min,血压190/100millHg(1 toniHg=0.133 kPa),双肺呼吸音粗,可闻及干哕音。心电图提示:窦性心律、缺血性ST-T改变。神经科查体无明显异常。颅脑CT提示:脑梗塞。通过治疗头晕消失,于2012年9月3日出院。近日,头晕复发。刻下症:头晕头痛、远视晕甚,血压不稳,失眠,胃胀,大便五或六日一行,入睡难,夜里咳嗽。中医诊断:眩晕(肝阳上亢化风、痰瘀互结);西医诊断:高血压病、冠心病、脑血管病。治则:潜阳化风,活血化瘀通络祛痰。处方:天麻15 g、葛根30 g、桑寄生15 g、钩藤15 g(后下)、羚羊角粉0.6 g(分冲)、益母草15 g、白蒺藜9 g、川牛膝15 g、玳瑁粉6 g(分冲),琥珀粉3 g(分冲)、珍珠母粉0.6 g(分冲),地龙12 g、水蛭粉6 g(分冲),决明子20g、酒大黄15 g(后下),生白术20 g、肉苁蓉20 g,14剂。10月13日患者亲自就诊,头晕已不明显,大便不畅,1或2日一行,失眠、入睡困难,胃脘胀,后枕部不适,舌质暗红、苔黄腻,脉沉细。处方:前方酒大黄减至10 g、加胆南星9 g、炒莱菔子12 g、生薏苡仁15 g,14剂而愈。
    按:患者痰瘀互结,清阳不升,肝阳化风引起头晕头痛。朱主任常强调老年人通便的重要性,通便是调节中焦气机运行的重要条件,又是排出痰、瘀、毒等的重要通道。故本方用天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢引起的头晕头痛,配以决明子、酒大黄、生白术、肉苁蓉疏通肠道;地龙、水蛭消瘀活血。二诊时患者头晕已不明显,大便改善。加上健脾化痰的胆南星、炒莱菔子、生薏米可防治头晕头痛复发,巩固疗效。
8胆胃不和,痰热上扰案
    患者,女性,56岁,2012年6月9日就诊。主诉:经常头晕,伴右侧耳鸣、听力下降,外院诊断为梅尼埃病。刻下:偶有头晕,恶心,大便可,纳可,睡眠可,头项强痛,舌暗红、苔薄黄,脉细。中医诊断:眩晕(胆胃不和,痰热上扰hZ);治则:理气化痰,清胆和胃。处方:黄连6 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、竹茹12 g、炒枳实15 g、葛根30 g、天麻15 g、川牛膝15 g、蔓荆子15 g、羚羊角粉0.6 g(冲)、柏子仁15 g、决明子15g,14剂。药后诸症消除。
    按:痰热上扰清窍,故头晕伴耳鸣;痰热内阻,胃气上逆,故恶心。给予黄连温胆汤加减治疗梅尼埃病引起的头晕,取其理气化痰、清胆和胃之效,使痰热得清,头晕自除。加上天麻、葛根、蔓荆子等以消除头晕。柏子仁、决明子诱导痰热从大便而去。
9结语
    眩晕在临床多种复杂疾病的发展过程中皆可出现。治病时,应将辨症、辨证、辨病三者有机结合起来,确定病位、病性、病势。因为老年人体衰、脏腑阴阳衰弱,五脏日损,故眩晕的发生率高。患者发作时多处在正气虚惫不振的情况下,邪正夹杂,多病相兼,虚实夹杂,旧病与新病混杂,故应抓住主症及主要矛盾,辨明标本先后,才能取得理想效果。老年人中,眩晕虚者多、实者少,如肝肾不足、脾虚气弱、气血两虚头晕等,肝阳上亢证虽为实证,往往伴肝肾阴虚。此外,青年人的眩晕主要是风、痰、火上扰所致,大部分是植物神经功能紊乱引起的神经性病变,故临证时,应注意避免盲目使用补药治疗这类眩晕。只有情绪紊乱、饮食不节等导致痰、湿、火内阻的头晕属于实证,其特点有眩晕程度较急而重,伴有头目胀痛、胸脘满闷、恶心呕吐、焦虑、不思饮食、身重、苔黄腻、脉滑等痰湿之象 ,易于鉴别。朱主任认为,眩晕主要以风、火、痰、瘀、虚为核心病机,病位多在肝、脾、肾。临证时,在辨证基础上,需灵活配伍常用中药,才能取得理想疗效。
    总之,眩晕虽虚证多,大部分是虚实夹杂,故应考虑标本兼治。临证时要谨记《素问•标本病传论》:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行之训。
作者: 宋世运 2013-8-12
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