徐荣谦教授小儿腺样体肥大“3期论治”经验

    腺样体肥大主要的临床表现有打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、多汗、多动等症状，严重病例可发生认知缺陷、记忆力下降、学习困难、生长发育迟缓等疾病。临床医学采取手术或者激素鼻喷剂保守治疗。常常因为儿童呼吸道感染导致腺样体反复肥大。腺样体又称为增殖体，2~10岁是小儿腺样体增殖的旺盛阶段。腺样体肥大在中医古籍中尚无明确记载，现代医家对本病的中医辨证论治分期也尚不统一。徐荣谦教授首创“3期论治”小儿腺样体肥大，明显的提高了临床疗效。现将徐荣谦教授“3期论治”小儿腺样体肥大的经验简介如下。
l“3期论治”的理论基础
    中医学认为小儿有“肺常不足”，而鼻部为“肺之窍”，咽喉又为“肺之门户”。故外邪侵人人体，首先上犯鼻咽。腺样体肥大的儿童临床常兼见过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染及流行性感冒等儿科常见病，还会伴见扁桃体肥大、咽红等症状。腺样体肥大初期由于外邪反复刺激则易导致腺样体迅速增生肥大，往往会加重鼻塞、清浊涕，阻碍鼻腔引流，而鼻炎、鼻窦炎等咽性分泌物会反复刺激使腺样体继续增生，形成互为因果的恶性循环。
    徐荣谦教授认为临床上治疗腺样体肥大应分成3个时期，初期以风热郁结型较为常见。此期治疗在腺样体的临床效果及腺体肥大体积的回缩程度疗效最佳，此期利用中药进行治疗，往往可以达到事半功倍的效果。中期由于久病人络入血，易出现痰瘀互结．此期临床患儿最为常见，有时可以与风热郁结期互相纠结，往往缠绵难愈，病期较长，临床较为常见，临床辨证较为复杂，此期化瘀之药不可攻伐太过。易伤及肺肾之阴，应中病即止。后期病情日久，常见肺肾阴虚型，此期的患儿易反复上呼吸道感染等常见病，易见于体质较弱或先天禀赋不足之患儿，此期应以补益肺肾之阴为主。
2“3期论治”验案举例
2．1初期——风热郁结证患某，女性，10岁。2012年4月就诊。主诉：张口呼吸，夜间打鼾5年。伴鼻塞，鼻青黄涕加重1周。既往史：中耳炎伴轻度听力下降。查体：鼻腔黏膜充血，中度肿胀，咽红．扁桃体Ⅲ度肿大，颌下1-2个淋巴结轻度肿大如蚕豆。轻度粘连无明显压痛，心肺(一)，舌红，苔薄黄，脉象浮数。实验室检查：鼻内镜腺样体肥大Ⅱ度，占据鼻腔上部1／2；血涂片异常淋巴细胞6％。治法：疏散风热、化痰散结。方用银翘散加减：金银花15 g，连翘10 g，竹叶10 g，荆芥6 g，牛蒡子15 g，薄荷6 g，桔梗10 g，鲜芦根30 g，黄芩20 g，山慈菇8 g，川贝母10 g，制甘草3 g，玄参10 g。14剂。制成配方颗粒，开水冲服。每次1袋，每日2次。复诊：患儿鼻塞、流涕已减，仍有张口呼吸、打鼾。查体：鼻腔黏膜充血，仍中度肿胀，咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌红苔白，脉象滑数。效不更方，继用上方加减。前方加煅牡蛎30 g，法半夏10 g，栀子10 g。14剂。服法同前。服药后2周张口呼吸、打鼾症状明显缓解．继以化痰软坚散结，扶其中焦脾土之本。
    按：本病外感风热之邪侵于鼻窍咽喉，上焦气机失畅，肺气失宣，则痰饮内生。重点以金银花、连翘、黄芩疏风清热；山慈菇、桔梗、川贝母化痰散结。达到祛邪气，肺气调畅、痰饮自除的目的。初期小儿往往会出现夹痰、夹滞的特点，如手足心热、口臭、大便秘结或臭秽，可加入炒谷芽、炒麦芽、炒稻芽等消食化积的药物．杜其生痰之源。若食积阻滞较重可以选用鸡内金、焦山楂等既可活血化瘀，又可消食导滞。痰饮郁结较重可以在后期适当加入半夏、煅牡蛎，加强化痰散结L之功。2．2中期——痰瘀互结证患某，女性，6岁。2012年1月就诊。主诉：张口呼吸，憋气，打鼾6个月，伴鼻塞，偶尔睡觉憋醒伴呼吸困难。查体：鼻腔黏膜充血，重度肿胀，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁淋巴滤泡增生．心肺(一)，舌红，苔白腻，脉象弦滑。实验室检查：鼻内镜腺样体肥大Ⅲ度，占据鼻腔上部3／4，腺体扩展到鼻腔散结。方用清腺方加减(自拟方)：蜜麻黄4 g，醋莪术10 g，川贝母10 g，山慈菇5 g，煅牡蛎30 g，浙贝母10 g，桂枝10 g，炒栀子10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，蒲公英15 g，半夏15 g，玄参10 g，制甘草10 g。14剂。制成配方颗粒，开水冲服。每次1袋，每日2次。复诊：患儿已无半夜憋醒、鼻塞的情况，仍有张口呼吸、打鼾。查体：鼻腔黏膜充血，中度肿胀，咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌红苔白，脉象弦滑。血清免疫球蛋白IgG异常升高(19．44 g／L)。此期在“血瘀”、“痰结”的基础上，还需注重“邪羁不去”，效不更方，继用上方加减，加蝉蜕10 g，僵蚕15 g，加蕤仁30 g。共计14剂。服法同前。服药后2周张口呼吸、打鼾症状明显缓解，继以活血散结，化痰健脾。
    按：本病后期加入蝉蜕治以寒凉，降其气火，使痰凝之气不上冲；僵蚕，其性辛散，有祛外风、散风热之功。有祛除“邪羁”之效；蕤仁具有散热养肝的功效，同时具有引经至鼻咽部的效果，因腺样体位于鼻咽后部，此部位乃是肝经循行之处，加上小儿肝常有余，气血津液皆停聚于此，日久则易血瘀痰结。2．3后期——肺肾阴虚证蒋某，男性，11岁。2012年1月就诊。主诉：鼻塞明显，打鼾1年余，偶尔流黄白涕．伴咽喉干燥不适，多汗，磨牙。查体：鼻腔黏膜稍红，鼻黏膜干燥，中度肿胀，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺(一)．红唇干燥而裂，舌红，少白，脉象弦细微涩。实验室检查：鼻内镜腺样体肥大Ⅱ度，占据鼻腔上部1／2。治法：补肺养阴，填精益髓。方用六味地黄丸加减：生地黄10 g，山药10 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，玄参10 g，煅牡蛎30 g，炒枣仁30 g，川贝母10 g，蒲公英15 g，醋莪术1 0 g，山慈菇5 g，白芷10 g，生甘草6 g。14剂。制成配方颗粒。开水冲服。每次1袋，每日2次。复诊：患儿鼻塞、咽喉干燥、汗多症状减轻，但仍有打鼾。效不更方，继用上方加减。前方加鲜芦根30 g，石斛10 g，僵蚕15 g。共14剂。服法同前。服药后2周打鼾症状明显缓解，继以滋阴降火、健脾散结。
    按：本病由于患儿先天禀赋不足，肺肾阴虚。症见口唇、鼻黏膜干燥、舌红，少白，脉象弦细微涩，皆是津液无法上承之象，病久阴不归经，痰饮、瘀血日聚加重。故以生地黄、山药为君药，补益肺肾之阴；牡丹皮、赤芍有清热凉血、活血散瘀之功。川贝母、玄参、煅牡蛎、山慈菇取其化痰散结之效。后期易见患儿脾气不足，可适当加入生白术、茯苓、莲子肉以助健脾益气之功。
3  结  语
    目前中医认为儿童腺样体肥大主要有内因和外因两方面。内因为小儿虽禀赋少阳之体，具有肺常不足、肝常有余的生理特点。而腺样体位于的鼻咽喉后部，是肺、肝经循行之处。若因调护失宜或气候骤变，则易于感受外邪。邪气内侵，上扰鼻咽气道，经脉郁结为患。病情日久则出现痰饮内结、瘀血阻络而成腺样体肥大之象。为此，徐荣谦教授认为本病的基本病机为痰凝血瘀。其治疗大法总以化痰散结为主。进而提出中医中药“3期论治”小儿腺样体肥大的治疗思路。
    初期为风热郁结证，此期往往由于小儿肺气不足，内外合邪而为病。其病机为风热袭扰，痰凝血瘀。治疗以疏散风热、化痰散结为主。方用银翘散进行加减。中期为痰瘀互结证。由于病情日久所导致，其病机以“血瘀、痰结”为要。治法宜活血祛瘀，化痰散结。方用清腺方加减(自拟方)。后期为肺肾阴虚证。常见于患儿由于先天禀赋不足，病情日久所致。其病机以肺肾阴虚为本。治法以补肺养阴，填精益髓为基准。方用六味地黄丸加减。“3期论治”小儿腺样体肥大，使中医对小儿腺样体肥大的病因病机有了较为清晰的认识，也使中医药治疗本病有了比较规范的思路，因此可以明显提高临床疗效。
    徐荣谦教授认为在“3期”用药方面需注意以下几点：(1)由于小儿脾常不足、饮食不知自节，损伤脾胃之运化，津液代谢失常，所以用药要时常注意小儿健脾运化之功．临床用药时时强调运化中土乃是“治病之本”。(2)此病为痰饮瘀血互阻，临床用药常常大多以祛瘀、化痰、散结为主，临床上需注意不可攻伐太过，避免耗伤小儿肺脾之气。(3)小儿肝常有余，对于肝气疏泄失常的小儿要时刻顾护，若肝火煎灼津液，日久则痰核郁结，易侵及经络所过之处，肝气郁结，此时需适当加入蕤仁、柴胡、白芍等药，缓肝脉之郁滞。