武维屏诊治支气管扩张经验

  武维屏教授是本院呼吸科首席专家、博土生导师、全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50年，治学严谨，讲究实效，对呼吸系统疾病的诊治有独到见解。笔者作为北京市首届西学中高级研究班学员，有幸随武师学习，获益良多。现将武师治疗支气管扩张经验总结如下。
1虚、痰、瘀、热为病机之要
    中医古籍中无“支气管扩张”病名的记载，依其咳嗽、咯血、咯吐脓痰等主症，可将其归为“肺痈”、“咳嗽”、“咳血”范畴。支气管扩张患者多在幼年时患有麻疹性肺炎、百日咳等疾病，或继发于肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性支气管炎等基础疾病。因此，禀赋不足，或因后天受邪伤肺，致肺络受损，或致气阴两伤，是该病的自身特点。
    古人云：“最虚之处便是客邪之地。”肺主气，司呼吸，主宣发肃降、通调水道。肺气亏虚，失于宣化通调，不能输布津液，而生痰浊；若肺阴亏虚，阴虚生热，火热灼津，更生痰浊；肺气虚，或肺阴虚，导致肺失宣肃或肺气郁滞，气不行血则成瘀；又痰可蕴瘀，瘀可生痰，痰瘀互结，阻于肺内，由于脏腑相关，气血相依，肺脏自病，或他脏先病及肺，均可致肺虚痰瘀内伏。正虚痰瘀内阻是支气管扩张迁延期的病机特点，痰瘀蕴久，易化热成毒，且本虚与邪侵二者互为因果，若遇外邪或饮食劳倦所伤诱发痰瘀热毒壅肺，则易导致支气管扩张急性发作。总之，支气管扩张的病机以虚、痰、瘀、热为要，急性发作期重在痰瘀热壅，迁延期重在虚、痰、瘀。
2清、化、通、调为治法之纲
    武师临证根据患者病因病机、临床表现，提出“清”、“化”、“通”、“调”为支气管扩张治法之纲。
    所谓“清”，即清热，依病期及主证不同，又分为清实热和清虚热。清实热又可分为清肺热、清肝热和清胃热。肺热盛者重用桑白皮、黄芩、苦杏仁、知母、鱼腥草、金荞麦；肝火盛者加青黛、牡丹皮、栀子等。胃火炽盛者重在清泻肺胃之火，方用清胃散加减，药用生地黄、牡丹皮、黄连、石膏等；大便秘结者佐加大黄以通腑泻热。清虚热多以滋阴清热为主，其用药又详分为滋肺阴如百合、麦冬、南北沙参，滋肾阴如生地黄、熟地黄、山萸肉、女贞子、龟甲、鳖甲，滋肝阴如当归、白芍等。
    “化”即化痰和化瘀。化痰又分为化湿痰、化热痰、化燥痰：化湿痰多用法半夏、陈皮、茯苓、白芥子等；化热痰多用瓜蒌、浙贝母、海浮石、胆南星、天竺黄等；化燥痰则多用瓜蒌、川贝母、百合、天花粉、麦冬等。化瘀则分为活血化瘀法和养血活血法。活血化瘀法药用桃仁、红花、茜草、牡丹皮等，而养血活血药用当归、赤芍、仙鹤草、丹参等，伴有咯血者则多加用三七粉、花蕊石等活血止血药。
    “通”是指通肺气、通肺络、通肺腑。肺气以降为顺，通肺气即宣降肺气。宣肺又有温宣与清宣之分，温宣药用麻黄、细辛、荆芥、紫苏叶等，清宣用桔梗、牛蒡子、蝉蜕、桑叶等：降肺气药用紫苏子、旋覆花、桑白皮、枇杷叶、瓜蒌、葶苈子等。通肺络常用药为路路通、丝瓜络等，上述化痰化瘀药也有通肺络之功效。通肺腑，因肺与大肠相表里，腑气得通、浊气得降，则有益于肺气的恢复。
    “调”即调和表里、调和气血、调和脏腑。因肺为娇脏，主气、司呼吸、朝百脉，为华盖，主治节。由于支气管扩张病机牵涉气血和五脏，武师临证特别重视气血、表里、脏腑的通调，常在上述选方基础上合用小柴胡汤、四逆散，使气血通畅、表里平衡、脏腑协调。
    武师临证强调辨病与辨证相结合，将清、化、通、调四法灵活运用。急性发作期以清、化为主要治法，正如喻嘉言《医门法律•肺痿肺痈门》所说：“凡治肺痈病，以清肺热、救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全，故清一分肺热、即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”而慢性迁延期则以通、调为主要治法。
3抓主症、观证候为辨治之首
3．1抓主症，识缓急
    支气管扩张患者临床表现主症有咳血、咳嗽、咳痰之不同。若以咳血为主症，可视咳血量及病史而识缓急，大量咳血为内科急症，当中西结合，救急止血为要；病情较缓或仅痰中夹血且从未有大咳血史，可辨证论治，武师总结有“治咳血清法七种”。若以咳嗽、咳痰为主症，则根据痰之量、色、质、味及咳嗽的声音、时间、发病诱因、体质特点辨证分析，确立治法、选方用药。
3．2观证候，明病机
    以咳嗽、咳痰为主症的支气管扩张患者，临床可归纳为以下3种辨治。 
3．2．1  痰热壅肺证  患者可见咳嗽、痰黄黏稠或黄绿夹血、咯吐不利，胸胁胀痛，气喘息粗，多伴发热口渴、大便秘结、小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清肺化痰，武师喜用焦树德老师验方麻杏蒌石汤(麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌)加减。若痰多可加法半夏、浙贝母、天竺黄、胆南星；夹外感可加荆芥、薄荷、桑叶、金银花、连翘以清解；夹肝火，可加桑白皮、地骨皮、黛蛤散：夹胃火可重用石膏、黄芩；便秘者可合大柴胡汤。
3．2．2  阴虚痰恋证  患者痰或多或少、质黏难咯出、色黄，面色潮红，午后潮热，手足心热，心烦失眠，舌红有裂痕，苔黄，脉细滑小数。治以养阴清肺化痰，方选千金苇茎汤化裁，痰多则加重清热化痰药如川贝母、桔梗等，阴虚甚者，加用滋阴清热药如知母、南沙参等。
3．2．3气虚痰瘀伏肺证患者咳嗽，咳痰量多、色白黏，气短乏力，多汗，胸胁痞满，恶风喜暖，舌苔腻微黄，脉滑或弦滑。治以健脾化痰、理肺通络，方选麻杏二三汤合玉屏风散化裁。若痰浊久蕴化热，可加鱼腥草、薏苡仁；偏阳虚热象不著者或合薏苡附子败酱散。
    上述3种常见证候，急性发作期以痰热壅肺及阴虚痰恋证多见，慢性迁延期以阴虚痰恋及气虚痰瘀伏肺证多见。
4典型病例
    案例1：患者，女，44岁，2012年3月29日初诊。患者反复咳嗽、咳痰30余年，伴气喘lO余年。幼时曾有百日咳病史。平素咳嗽、痰多，近10余年加重并有喘息、胸闷，曾在当地医院行胸部CT检查，诊断为双下肺支气管扩张。1个月前曾咯血1次、量约100 mL、色黯红。5 d前外感风寒后咳痰喘加重。刻下：咳喘，咳白黏痰，喉中痰鸣明显，呼吸气促，大便正常，小便黄，纳可，舌胖黯红，苔腻黄，脉弦滑略数。两下肺可闻及湿性哕音。西医诊断：支气管扩张，急性发作期。中医诊断：喘证，证属痰瘀伏肺、蕴而化热。拟化痰清肺为先。方用麻杏苡甘汤加减：炙麻黄4 g，苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，甘草3 g，柴胡6 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓12 g，炒枳壳10 g，浙贝母10 g，前胡12 g，连翘12 g，鱼腥草30 g。每日1剂，水煎服。嘱其禁食海鲜、辛辣等刺激性食物。上方连服7剂，咳喘均减，痰量较前明显减少，色白，舌黯，苔白略腻，上方去苦杏仁，加瓜萎皮12 g，继服7剂，随访病情稳定。
    案例2：患者，女，54岁，2012年7月19日初诊。1990年患肺炎，此后咳嗽、咳痰、间断咯血20年，当地医院诊为慢性支气管炎，左下肺囊状支气管扩张。现咳嗽、咳痰，活动后气促，咳嗽以早晚为著，痰多为白痰，感染后黄痰，近1周感冒后再次出现黄痰、量多，间断少量痰中带血、鲜红色，每日30～50 mL，自服阿莫西林及云南白药治疗，效不著。刻下：咳嗽，咳痰黄白相兼，痰中带血，痰黏不易咯出，口干，大便干，夜眠差，舌胖黯红、中裂，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：支气管扩张，急性发作期。中医诊断：咳嗽，属阴虚痰恋证。治拟养阴清肺化痰、凉血止血。方用千金苇茎汤加减：芦根20 g，白茅根20 g，炒薏苡仁15 g，冬瓜子10 g，漏芦10 g，连翘12 g，鱼腥草30 g，柴胡6 g，黄芩10 g，清半夏10 g，川贝母10 g，瓜蒌15 g，炒枳壳15 g，前胡10 g。7剂，每日l剂，水煎服。
    2012年7月26日二诊：咳嗽减轻，咯血止，痰减少、色白、能咳出，夜间平卧咳嗽，咽痒，大便正常，舌胖黯，苔腻黄。上方去枳壳、冬瓜子，加炙麻黄4 g、苦杏仁10 g、南沙参lOg、葶苈子12 g，继服14剂，余证渐消，继以清化养润而收功。
5结语
    支气管扩张症病程缠绵，时轻时重，既有痰瘀伏肺，又有阴伤气耗。因此，武师强调临证宜分清标本缓急、虚实主次，既重视急性发作期的积极治疗，更注意慢性迁延期的治养调护，以使患者减少急性发作，提高生活质量，带病延年。