过伟峰治疗眼肌型重症肌无力经验

    过伟峰教授是江苏省中医院著名中医、脑病专家，主要从事神经系统疾病的临床及实验研究，在治疗重症肌无力方面积累了丰富的临床经验，疗效卓著。笔者随师学习，受益良多，现将过师治疗眼肌型重症肌无力经验介绍如下。
1  肝肾不足、脾气亏虚为本病基本病机
    重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。其中四肢痿软无力者，称之“痿证”；眼肌型重症肌无力及首发时仅有眼肌症状表现的全身型重症肌无力，均属中医“睑废”、“歧视”等范畴。睑废为中医痿证的一种特殊类型，表现为眼睑下垂、复视。清代黄庭镜《目经大成》记载：“此证只上下左右两睑日夜长闭而不能开，攀开而不能眨，以手拈起眼皮，方能视。”严重者可出现歧视，有活动后加重、休息后缓解及晨轻暮重的特点。
    过师根据睑废眼肌痿软、睁眼无力甚至目闭难开的主症特点及病程长、病情迁延反复的发病特点，认为本病以虚为本，病变与肝、肾、脾功能失调密切相关，肝肾亏损、脾气不足为主要病机。
    肝开窍于目，《灵枢•脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝藏血，血随肝经上注于目，目得血养，则目睛清明，闭合自如。
    肾藏先天之精，《素问•六节藏象论篇》云：“肾主蛰，封藏之本，精之处也。”人体元气及阴血依赖精气而化生。肾精的盈亏、元气的盛衰决定人体脏腑、组织器官的活力旺盛与否。肾能封藏，精气才能充足盈满，元气才能充沛，机体生命才能有根，下元牢固而不致气机下陷。
    肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生，精气盛则肝血充，肾阴虚则肝阳亢。若肝肾亏虚，精血不足，则不能上注于目，目睛失养而为歧视；不能濡养目睛肌肉，则目睑痿废不用，而致睁眼无力、眼睑下垂，同时可伴有目睛干涩发胀、神疲乏力、腰酸腿软、头昏等。
    脾主肌肉，眼睑属脾，五轮学说谓“上下眼睑属脾，称肉轮”。脾为后天之本，人体气机升降之枢纽，脾气主升，以升为健。升发功能正常，则将先天之精气、食物之谷气和自然界的清气上输注于头面四肢百骸，眼睑肌肉得以奉养而闭合自如。若脾气虚弱，清阳不升，则睑肌不得清阳之充实而痿软，眼睑上抬无力，临床可伴有食欲欠佳、大便溏泻等。
2以滋养肝肾、补气升清为基本治法
    由上可知，睑废的主要病机为肝肾不足、脾气亏虚，过师强调两者往往复合并存，认为本病之发生多为先天与后天同病，肾为先天之本，藏精而化气生津；脾胃为后天之本，气血生化之源。先天之精与后天之精相互依存，相互为用。肝肾同源，肝肾之精气有赖于脾胃气血的不断培养及充养，中气的化生有赖于肝。肾之精的活力资助，二者相辅相成。肝肾亏虚与脾气虚损相互影响，在治疗过程中需两者兼顾，故以滋补肝肾与补脾益气复合并用为本病的治疗大法，且根据临床实际有所侧重，随证加减，每获佳效。
3典型病例
    案例1：患者，女，56岁，2011年2月12日初诊。半年前无明显诱因出现左眼上睑下垂，抬举无力，自觉睁眼疲劳，目珠发胀，闭目休息后减轻，晨轻暮重，无复视。行新斯的明试验阳性，X线胸片检查未见胸腺病变，西医诊断为“重症肌无力(眼肌型)”，予口服溴吡斯的明60 mg，每日3次。服药后症状缓解，但仍有睁眼疲劳，睑裂变窄，尤其停用或减量溴吡斯的明后更为明显。刻诊：左侧眼睑下垂，遇强光后明显，伴有疲劳乏力，餐后腹胀，小腿时有抽筋，腰酸腿软，舌黯淡，苔薄黄腻，脉小弦滑。中医诊断为睑废，证属肝。肾阴虚，精血不足，脾虚气弱。治以滋肾养肝、健脾益气升清。药用：黄芪30 g，升麻15 g，陈皮6 g，黄精10 g，生地黄10 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，何首乌30 g，枸杞子10 g，白芍30 g，木瓜15 g，炙甘草10 g。14剂，常法水煎服，每日1剂。
    2011年2月26日二诊：眼睑下垂明显减轻，睁眼较前有力，小腿抽筋好转，但仍有左侧目珠发胀，时有头昏，舌黯淡，苔薄白腻，脉小弦滑。守方加决明子15 g、石决明(先煎)30 g。继服14剂。
    2011年3月12日三诊：眼睑无下垂，双眼睑裂宽度基本等同，目珠发胀消除，稍有头昏，舌脉同前。上方加钩藤30 g。继服28剂。
    2011年4月9日四诊：溴吡斯的明用量减半后症状控制未发，继以上方出入调治半年后停用西药，随访未再复发。
    按：脾主肌肉，患者眼睑下垂，睁眼乏力，提示脾气亏虚，清气不升，睑肌不得清阳充实而痿弱无力；餐后腹胀为脾虚失运，气机壅滞之象。而肝肾不足，精血亏虚，不能上奉睑肌也可导致睁眼无力。腰为。肾之府，肾虚则腰酸腿软；阴虚不能涵阳，肝阳上亢则目珠发胀，头昏；阴虚筋脉失于濡养，虚风内动，则小腿抽筋：疲劳乏力为精气亏虚之证。据证分析，当属肝肾精血亏虚，脾虚清阳不升。故治以健脾益气升清、滋补肝肾精血。
    方中重用黄芪，《本草正义》谓黄芪“补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”，与升麻、陈皮、甘草相合，仿补中益气汤义，益气升清、升阳举陷。生地黄、熟地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、黄精补益肝。肾，肾强则五脏皆充，精血旺盛，目肌得养，从而提睑有力。白芍、木瓜养阴柔肝缓急、濡养筋脉。服药2周，诸症明显好转，唯目珠发胀未减，并见头昏，为阴虚肝阳上亢之象，故加决明子养肝明目，石决明、钩藤平肝潜阳。守方调治半年，终获痊愈。
    案例2：患者，女，30岁，2012年4月7日初诊。既往有甲状腺机能亢进、甲状腺多发结节病史多年，经服药已控制。2个月前，渐起左眼睁眼无力，午后明显，无复视，外院神经内科查胸部cT示胸腺增生可能，抗乙酰胆碱突触前膜抗体、抗乙酰胆碱突触后膜抗体及胸腺瘤抗体阳性，确诊为“眼肌型重症肌无力”。刻诊：左眼上睑下垂，睁眼无力，伴有双目干涩，舌体颤动，舌质偏红，苔薄，脉小弦。证属肝肾不足，阴虚风动，气虚下陷。治以滋补肝肾、养阴熄风，兼益气升清。药用生地黄10 g，熟地黄10 g，山萸肉lO g，黄精10 g，石斛10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，密蒙花10 g，黄芪15 g，僵蚕10 g，炙全蝎3 g。14剂，水煎服，每日1剂。
    2012年4月21日二诊：睑裂较前增宽，睁眼无力不显，双目干涩好转。守方继进14剂。
    2012年5月5日三诊：眼睑下垂基本消除，睁眼有力，舌体未见颤动，纳差，舌质偏红，苔薄，脉小弦。上方去全蝎，加陈皮6 g、炒谷芽10 g。继服14剂。
    2012年5月19日四诊：食纳转佳，近因工作繁劳，久视荧屏而自觉疲劳乏力，午后左目睁眼欠利，目干涩。以首诊方改黄芪量至30 g，加决明子20 g。继服28剂。
    2012年6月16日五诊：睁眼有力，双眼睑裂等大，无目涩，饮食、二便正常。复查乙酰胆碱突触前膜抗体及胸腺瘤抗体转阴，抗乙酰胆碱突触后膜抗体弱阳性。
    按：本案患者以眼睑下垂、睁眼无力为主症，伴有双目干涩、舌体颤动，辨证属肝肾亏虚，精血不足，水不涵木，肝风内动，治疗以滋补肝肾、养阴祛风为主。但眼肌痿软终与脾气虚弱、清阳不升有关，故兼以补益脾气。方中生地黄、熟地黄、山萸肉、黄精、石斛、白芍、枸杞子补益肝肾、滋养阴血，令精血充旺而目胞得养，提睑有力；石斛、枸杞子尤能养肝明目；密蒙花清热养肝明目；黄芪健脾益气、升举清阳；黄精气阴双补，配合黄芪加强益气升清之功；佐以全蝎、僵蚕搜风化痰、熄风止痉。
    二诊时，睁眼无力及目干涩明显好转，守方再进。三诊时，眼睑下垂基本消除，舌体颤动控制，故去全蝎，仅留僵蚕祛风化痰以图巩固；患者纳差，加用陈皮、炒谷芽理气消食。四诊时，因疲劳及用眼过度，睑废症状有所反复，故加重补气升提药黄芪用量至30 g，另加决明子清热平肝、明目益精。
    患者经治疗2个月，睑废主症消除，复查乙酰胆碱突触前膜抗体及胸腺瘤抗体均转阴，堪称奇效。