田玉美治疗不寐经验摭拾

    田玉美是湖北中医药大学教授，全国第一、三批名老中医学术经验继承工作指导老师。田老出身四代中医世家，崇尚《内经》，法师仲景，博采诸家，兼收并蓄，择善而从，业医七十余载，在临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验。笔者现结合案例将田老相关经验总结如下。
1  胆胃不和，痰浊内扰型
    案例1：患者，女，66岁，2010年3月7日初诊。寐差10余年，不易入睡，多梦，有幻想症，常因此不能入睡，心悸，虚烦不安，小腿浮肿，午后明显，胸痛，小便频数，但每次量少，舌红。苔黄略腻，脉弦滑。有心脏病史，安装过起搏器。辨证属胆胃不和、痰浊内扰，治宜理气化痰、利胆和胃。拟温胆汤合百合地黄汤加减化裁：法半夏10 g，竹茹10 g，枳实15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，百合15 g，生地黄15 g，小麦30 g，大枣lO g，龙骨、牡蛎各30 g，远志3 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分服，每日上午11时、下午5时、晚上9时服药。
    2010年3月14日二诊：不易入睡、多梦减轻，现全身浮肿，舌红，苔黄略腻，脉弦细。前方加茯苓皮20 g淡渗利水，并加茯神15 g、珍珠母30 g，以镇静安神。继服7剂。
    2010年3月21日三诊：寐差、不易入睡、多梦减轻，全身浮肿缓解，现小腿浮肿，右小腿红肿，午后甚，小便黄，尿量少，夜尿2次，舌红，苔较前转薄，脉弦细。守上方加合欢皮15g、黄精15 g，继服7剂。
    2010年3月28日四诊：睡眠好转，小腿浮肿减轻，时心前区疼痛，舌红，苔黄，脉弦细。以上方加蒲黄15 g、五灵脂10 g，继服14剂，患者睡眠恢复正常，小腿浮肿消失。
    按：本案以心烦不寐、多梦幻想、心悸、舌红、苔黄略腻、脉弦滑为辨证要点。《灵枢•邪客》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”说明卫气正常的出阳入阴规律是昼卫其外，夜安其内。若有邪气客于人体，内扰脏腑之气，则卫气奋而抗邪于外，不能入于阴分，形成卫气浮盛于体表，脏腑之精气虚于内，神气不得内守，痰浊内扰于心，故而不得眠。对此，田老以温胆汤为主方，理气化痰、利胆和胃，并用《金匮要略》百合地黄汤和甘麦大枣汤养心安神，佐用珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神。诸药并用，标本同治，故疗效满意。
2肝阳上亢．风痰上扰型
    案例2：患者，女，54岁，2010年7月15日初诊。寐差半年，经前医治疗无效。现寐差，不易入睡，易醒，多梦，头部太阳穴胀痛，眩晕，目干，口干，上腹部胀满，肠鸣音亢进，舌红，苔黄微腻，脉弦细。辨证属肝阳上亢、风痰上扰，治宜平肝潜阳、化痰定眩、宁心安神。拟半夏白术天麻汤合酸枣仁汤加减化裁：法半夏10 g，白术15g天麻lO g，柴胡10 g，白芍30 g，枳实15 g，决明子15 g，酸枣仁15 g，知母6 g，茯神15 g，川芎lO g，柏子仁10 g，远志3g珍珠母20 g，龙齿30 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分服，每日上午11时、下午5时、晚上9时服药。
    2010年7月22日二诊：头部太阳穴胀痛、眩晕、目干、口干、上腹部胀满减轻，寐差、不易入睡、易醒、多梦症状缓解，现胃脘隐痛，时腰膝酸软，舌红，苔黄微腻，脉弦细。上方去知母，加丹参15 g、厚朴20 g，改远志为6 g，继服7剂。
    2010年7月29日三诊：寐差、不易入睡、多梦症状减轻，仍易惊醒，腰膝酸软，舌红，苔白，脉细。鉴于患者心烦不安较为明显，守上方加生地黄15 g、阿胶15 g，以滋阴养血，继服7剂。
    2010年8月6日四诊：夜寐能安，仍感腰膝酸软，舌红，苔白，脉细。以上方加杜仲15 g、续断15 g，继服上方14剂，诸症消失。
    按：本案以头目眩晕、太阳穴胀痛、目干、口干、情绪激动为辨证要点，兼见失眠心悸、虚烦不安、舌红、苔黄微腻、脉弦细等症，故田老以半夏白术天麻汤为主治疗。《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”故配以酸枣仁汤加柏子仁、远志养心安神，珍珠母、龙齿重镇安神，后加生地黄、阿胶以加强滋阴养血之力，并合四逆散疏肝行气。诸药配合，协调共济，共奏平肝潜阳、化痰泄热、重镇安神之效。
3心肾不交，阴虚火旺型
    案例3：患者，女，49岁，2009年10月18日初诊。寐差5年。现寐差，不易入睡，易醒，多梦，易疲劳，头部怕风，腰部酸胀，夜尿多，每夜3～4次，视物不清，食后易胃胀，咽干，舌红，少苔，脉细。辨证属心肾不交、阴虚火旺，治宜滋阴清热、养血安神。拟六味地黄丸合青蛾丸加减：生地黄15 g，山萸肉10 g，山药30 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，酸枣仁15 g，知母6 g，茯神15 g，川芎3 g，补骨脂20 g，杜仲20 g，桑螵蛸20 g，益智仁15 g，厚朴15 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分服，每日上午ll时、下午5时、晚上9时服药。
    2009年10月25日二诊：寐差、不易入睡、易醒、多梦减轻，腰酸胀缓解，夜尿减少，每夜2次，服药后胸前区时有燥热感，舌脉同前。上方去川芎、益智仁，加连翘15 g、黄连6 g、淡竹叶10 g，继服7剂。
    2009年11月1日三诊：睡眠明显好转，腰部酸胀减轻，夜尿减少，胸前区燥热感消失，舌脉同前。效不更方，继服上方14剂，患者眠安。   
    按：本案以寐差，不易入睡，易醒，心悸多梦，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、咽干少津、夜尿频数、舌红、少苔、脉细为辨证要点。《景岳全书》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”故田老用六味地黄丸滋补。肾阴。酸枣仁汤养血安神，青蛾丸补肾阳、强腰膝，加益智仁、桑螵蛸固精缩尿，后加连翘、黄连、淡竹叶以清心火。诸药配伍，上清心火，下滋肾阴，心‘肾相交，水火均平，故药后心烦自除，夜寐自酣。
4肝阴亏虚，心虚胆怯
    案例4：患者，男，39岁，2010年4月3日初诊。寐差1年多，加重半年。现寐差，不易入睡，易醒，多梦，伴心悸不安，易受外界环境惊扰，胆怯，性情急躁，口干喜饮，舌红，苔黄，脉弦细。证属肝阴亏虚、心虚胆怯，治宜养血清热、安神定志。拟安神定志丸合酸枣仁汤加减化裁：酸枣仁15 g，知母6 g，茯神15 g，川芎3g石菖蒲10 g，远志6 g，太子参15 g，龙齿30 g，琥珀末3 g，合欢皮15 g，黄精15 g，珍珠母20 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分服，每日上午11时、下午5时、晚上9时服药。
    2010年4月10日二诊：寐差、不易入睡、易醒、多梦、心悸不安减轻，舌脉同前，守上方加首乌藤20 g，继服7剂。
    2010年4月17日三诊：睡眠明显好转、心悸不安减轻，易受外界环境惊扰、胆怯好转，舌脉同前。守上方再服7剂善后。
    按：本案以寐差、不易入睡、易醒、多梦、心悸不安、处事易惊、心虚胆怯为辨证要点。《沈氏尊生书》云：“心胆惧怯，处事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。”故田老以安神定志丸合酸枣仁汤为主方，前者偏于安神定志，后者偏于养血清热安神，佐以合欢皮、首乌藤、珍珠母加强安神之效。诸药合用，恰合病机，故获良效。
5讨论
    综观上述案例，田老治疗不寐立法用药，切中肯綮，屡屡奏效。探其本质，有以下两大特点：一是治失眠常用对药，可获增加疗效之用。重镇安神取珍珠母、龙齿、灵磁石；养心安神取酸枣仁、柏子仁、远志；滋阴养血加生地黄、阿胶；疏肝理气取柴胡、郁金；解郁调气取玫瑰花、合欢花；平肝熄风取天麻、钩藤；化痰定志取石菖蒲，远志；清心泻火取莲子芯、连翘心；化瘀安神取丹参、琥珀；交通心肾取黄连、肉桂。二是调理脏腑之虚实。田老认为，不寐之病机总属阳盛阴衰，阴阳不交。在脏腑方面，因脾主运化，心主神志，肝主疏泄而调节情志活动，肾藏精而生髓充脑，故失眠主要与心、肝、脾、肾四脏紧密相关。治疗上以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。如治疗肝阴亏虚、心虚胆怯型不寐，除滋养肝阴外，兼以健脾养心安神，使五脏之间回归平衡协调的状态。