毕朝忠主任中医师应用止痛如神汤治疗乳蛾经验

   毕朝忠主任中医师为重庆市名中医，全国第5批各老中医药专家学术经验继承工作指导老师。毕师从医40载，孜孜求索，勤求古训，博采众方，以中医内科、儿科、皮肤科见长，在治疗肺系疾病、肾脏疾病、脾胃疾病、心脑疾病、皮肤疾病等方面颇有建树。乳蛾西医称扁桃体炎，以咽喉两侧红肿疼痛、吞咽不利为特征．发病较急，常见的局部并发症有扁桃体周围脓肿，急性中耳炎、咽旁脓肿、急性淋巴结炎等，还可引起全身各系统疾病。毕师认为乳蛾病因病变机理多与邪毒、湿浊相关，故临床运用止痛如神汤为主辨治疗效颇佳，现将其经验总结如下。
l病因病机
    多数医家认为，本病为风热侵袭，客于喉间，风热毒气不能宣通而致。其发病急，为实热证。毕师在40余年的临床总结中发现，乳蛾在治疗的过程中，无论风热证还是里热证，单用疏风清热或清热解毒之法，其效皆不满意。毕师认为因重庆地区湿气较重，需重视湿气之邪。咽喉作为人之门户，在体外气候聚变，起居不慎，冷热失调，肺卫不固之时，外感邪毒，自口鼻直犯咽喉致病。浊邪指湿浊邪气，浊邪与邪毒相结合，蕴热化 火．湿热蕴积而上蒸，使轻清的阳气被阻遏，以致孔窍壅塞．熏灼咽喉而致病。临床中，毕师采用祛风利湿之剂止痛如神汤治疗急乳蛾，祛风行湿清热、活血祛瘀、升清降浊．疗效颇佳。
2临床治疗
2．1  治疗原则  (1)升清降浊贯穿治疗始终：毕师认为乳蛾病机重点在于邪毒与湿邪合病，浊阴困体，阻遏中焦脾胃，故而迁延不愈。在治疗上认为“举其阳则浊阴自降”，治疗关键在于升举清阳。所以毕师在临证治疗中往往重视风药的使用，在临证处方中，必用防风一味，并随证酌加羌活、独活、葛根等诸多风药。其用意有三：一为“升阳以散火”，乳蛾往往伴有发热，大量风药使用，可助脾升举阳气，截断“阴火”产生的途径，且具“火郁发之”之意。二为“升阳以除湿”，以防风之升药升下陷之阳，除滞下之湿，佐以泽泻渗湿于下。三为引药上行，风药味之薄者，为“阴中之阳”，“味薄则通”，风药气温，其性上行，有如春气上升，有利于生长发育，使用风药有利于引药上行。(2)重视效不更方：乳蛾其迁延不愈者称之为“慢乳蛾”，毕师认为其发病往往为湿邪雍滞，阻滞气血，气滞血瘀。其治疗应重视祛风行湿清热、活血祛瘀，所谓祛湿如抽丝。其治疗往往需要较长时间，短则数十日、数月，长则逾年数载，宜守方耐心待效，不应动辄变法更方。临床应遵循以下原则守方：其一，临床症状或实验室检验改善或明显好转：其二．临床症状或实验室检验有或增或减的变化，而病因病机如故。
2．2方药组成  止痛如神汤源于明代医家申斗垣之《外科启玄》，由当归、黄柏、桃仁、槟榔、皂角子、苍术、秦艽、泽泻、防风、熟大黄等组成。有清热利湿、活血化瘀、祛风消肿之效。乳蛾的主要临床表现是咽部的疼痛，而止痛如神汤之止痛机理，在于清热以凉血．祛风以利湿，化瘀以生新，“通则不痛”，运用于咽喉肿痛，相得益彰，恰到好处。  
    临床治疗中，毕师常用止痛如神汤化裁，组方为：苍术15 g，黄柏15 g，秦艽15 g，防风15 g，当归尾15 g，桃仁15 g，泽泻15 g，槟榔6 g。方中黄柏性味苦寒．泻火以清湿热，对痢疾杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及链球菌，均有抑制和杀灭作用。归尾、桃仁为活血破血常用药，配以槟榔兼能润燥滑肠，苍术、泽泻燥湿祛湿，前者兼有祛风发汗之力，后者并具利水导湿下行之功。秦艽、防风祛风除湿，和血解热，故本方可随症加减，灵活运用于多种湿热邪毒蕴结，气滞血瘀痰凝．脉络不和疼痛诸证。而针对其不同原发病，又酌情灵活配伍其他方药。风热为甚者加金银花15 g，连翘20 g疏风清热解毒；发热者加石膏20g清解透热；扁桃体炎伴颌下淋巴结肿大者，加三棱、莪术各15 g软坚散结；3医案举隅
3．1  小儿急乳蛾案  徐某，男性，6岁，2012年8月20日初诊。5 d前患儿出现发烧，体温39℃，诉咽痛，稍咳嗽无痰。在家服用退烧药后仍出现反复发热，至某医院就诊，测体温38．7℃，查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，肿大部分超过舌腭弓及咽腭弓，双侧扁桃体上有大小不等多处白色脓点，有少许脓性分泌物。查血常规：WBCl3．8x109IL 。Y0．183。MOO．115。GR0．702。HB 128 g L  。PLT 125x109 L～。诊断为急性化脓性扁桃体炎，给予静脉滴注头孢美唑和喜炎平注射液。但患者仍出现反复发热，体温在37．4-38．8℃间波动，并诉咽痛无明显好转，家人建议其中医治疗。就诊时患者仍诉咽痛，咳嗽，夜间较甚。查体：体温38．2℃，咽部充血水肿，双侧扁桃体肿大，扁桃体Ⅱ度肿大，肿大部分超过舌腭弓及咽腭弓，双侧扁桃体上有大小不等3个白色脓点，脓点上有少许脓性分泌物。进食量少，大便2日未解。舌苔白，边尖红，脉浮数。诊断为急乳蛾，辨证为外感风热，热毒壅盛。治以祛风除湿，清解热毒为主．用止痛如神汤加减：苍术10 g，黄柏10 g，秦艽10 g，防风10 g，归尾10 g，桃仁10 g，泽泻10 g，槟榔5 g，加用板蓝根、夏枯草、黄芩各15 g，生石膏30 g，嘱服药注意事项。8月23日复诊，服用3剂后患者体温恢复正常．诉咽痛稍有好转，进食量增加。查体：扁桃体充血水肿缓解，扁桃体上脓点消失。上方去石膏服3剂，服药后咽痛及咳嗽等症消失，扁桃体I度肿大，充血水肿明显好转，继续给予上方5剂服用后，患者诸症均消失，扁桃体无肿大，随访1月无复发。
3．2小儿慢乳蛾案  任某，女性，6岁，2012年12月11日初诊。患儿1年前患急性扁桃体炎，经院外静滴抗生素后病情好转，但始终感觉咽部不适，疼痛，扁桃体肿大，虽多方求医，效果甚微。初诊查见咽部充血．双侧扁桃体Ⅲ度肿大，舌淡红，略紫，苔白腻，脉濡弱。诊断为慢乳蛾，证属湿热雍滞，气滞血瘀。治以祛风除湿、活血化瘀。用止痛如神汤加减：苍术lO g，黄柏10 g，秦艽10 g，防风10 g，归尾10 g，桃仁10 g，泽泻10 g，槟榔5 g，加用板蓝根、夏枯草、浙贝母、神曲、鸡内金各15 g。2013年1月11日复诊，咽部仍充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，肿势高而张，效不更方，仍用上方巩固治疗。2月18日复诊，咽部充血缓解，双侧扁桃体Ⅱ度肿大．肿势塌陷，大便溏，上方去槟榔、泽泻，加连翘再服。2月25日复诊，咽部充血不明显，双侧扁桃体仍Ⅱl度肿大，肿势塌陷，大便正常。处方：苍术10 g，黄柏10 g，秦艽lO g，防风10 g，归尾10 g，桃仁10 g，泽泻10 g，槟榔5 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g，加用莪术10 g，三棱10 g。4月10．日复诊，患儿咽部微充血，双侧扁桃体I度肿大，效不更方，续用初诊原方。4月24日再诊．患儿咽部淡红，扁桃体未见肿大，续用上方1周愈。
3．3急乳蛾兼虚火牙痛案齐某，女，42岁。2012年12月24日初诊。证见咽痛、右侧牙痛，痛甚如钻心．咽部充血，扁桃体红肿，呈I度肿大，牙龈红肿，牙齿松动，咬物无力疼痛，午后疼痛加重，右侧面颊肿甚，并伴口苦、发热、大便不畅。舌红，少津，舌苔黄厚、脉细数。诊断为乳蛾兼虚火牙痛，治益祛风除湿，升阳散火。方用止痛如神汤化裁：苍术15 g，黄柏15 g，秦艽15 g，防风15 g，当归尾15 g，桃仁15 g，泽泻15 g，槟榔7 g，加白芷15 g，细辛5 g，大黄8 g，骨碎补20 g。12月28日复诊，服用3剂，诸症消失，胃脘不适，大便溏薄，遂投参苓白术散3剂而愈。