傅萍主任周期法治疗经行咯血经验

    经行咯血是指每值经期或行经前后，出现有规律的吐血或衄血为主证者。西医认为多数是由子宫内膜异位于肺所致，疑与子宫内膜血行播散种植有关。傅萍主任医师为第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，临证40余年，医术精湛．积累了丰富的临床经验，其擅治妇科各种疑难杂症，临诊治疗顽疾，审因辨证，投药精确，颇得良效。临证中经行咯血者较少见，笔者有幸随师学习，获益匪浅．现择要介绍其治疗经验，以飨同道。
1病因病机
    傅师认为，经行咯血属中医学“经行诸证”范畴，多见于育龄期妇女。中医对本证早有认识。《叶氏女科证治》有“经不往下行，而从口鼻中出，名日逆经。”傅师认为．咯血鼻衄多属热伤于肺。热伤于肺者，或是肝火灼肺(木火刑金)，或是肺肾阴虚，虚热伤肺，阴虚于下，阳反上冲。其发病机理主要为火热上炎，值月经期冲脉气盛上逆，损伤阳络而发生吐血、衄血。经血上行由口鼻而出．必致下注冲任者少，甚或全无，故经行吐衄时，月经量减少．甚或无月经。中医认为，血热而冲气上逆，迫血妄行。气为血帅，血热则气热，气逆则血逆。故辨治重点为血热，有实证和虚证之不同，分为虚热和实火两类。常见的临床证型，则有肝经郁火和阴虚肺燥两种，两种证型由互相有交错复杂，虚中夹实，实中夹虚。出血日久，瘀血内停，瘀热互结，离经之血瘀阻胸中之肺，血热气逆，迫血上行，经血上行由口鼻而出，故傅师认为可增加气滞血瘀一证。月经期一方面经血不循经从下走，反上逆于肺而出发为咯血，另一方面，经络瘀滞不通．不通则痛，多并发痛经。
2治则治法
    傅师根据证型分类性质，病虚、实证之不同，治疗以清降逆火、引血下行为大法，或滋阴降火，或清泄肝火。结合疾病多夹瘀证特点，以理气活血祛瘀为常用方法。根据患者证型不同，结合月经周期的不同，分期论治。分为月经期、经后期、经前期辨证论治。根据西医诊断结合辨病论治，根据患者体质进行个体化治疗。
3辨治经验
    傅师诊治该病以每逢月经周期而咯血，经净后逐渐停止为特征．以分型与分期论治相结合为特色。
3．1分型论治  (1)阴虚肺燥证。经前或经期咯血，量少，色鲜红，头晕耳鸣，手足心热，潮热干咳，咽干口渴，月经量少，或无月经，颧赤唇红，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。治宜滋阴润肺，降火止血。常用顺经汤加知母、黄柏、麦冬、墨旱莲等。根据月经周期的不同，分为月经期活血化瘀通经，引血下行；经后期滋阴润肺，滋补肾阴：经前期清泻肺火，凉血止血。(2)肝经郁火型。经前或经期咯血，量较多，色深红，头晕目眩，烦躁易怒，两胁胀痛，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，经量减少，甚或无月经，舌红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝泻火，降逆止血。常用方药丹栀逍遥散加牛膝、代赭石、黑芥穗。根据月经周期的不同，分为月经期清热泻火，活血化瘀通经：经后期疏肝理气，凉血止血，兼顾滋肺肾阴；经前期疏肝泻火，降逆止血。(3)气滞血瘀证。患者除经期咯血外，经量或多或少，色暗，夹血块，痛经，舌质暗，脉弦涩。治宜活血祛瘀，行气止痛，引血归经，方用王清任少腹逐瘀汤，加山慈菇、制鳖甲、藤梨根、花蕊石等化瘀消癥。根据月经周期的不同，分为月经期活血化瘀通经，经后期清热解毒、活血化瘀消癥；经前期化瘀消癥，行气降逆，凉血止血。
    傅师认为，经行咯血气滞血瘀者常见于子宫内膜异位症或子宫腺肌症，此类患者常伴有痛经。故气滞血瘀和寒凝血瘀两种类型经常夹杂其中，以气滞血瘀型最为常见。临证中需结合辨病论治，从瘀着手，即使辨证为虚证，也少有纯虚证，常有虚中夹瘀。经期治疗时或行气活血，祛瘀止痛，或温经散寒，祛瘀止痛。
3．2分期论治  (1)经后期。经后期即月经刚结束至下次月经来前1周左右，治以滋阴润肺，健脾补肾，扶正调理．此为治本之法。盖肾水足则肝木得养，肺金得润，胃府得滋，常以左归丸合顺经汤方、四君子汤加减。方中熟地黄甘温滋肾以填真阴为主药，鲜石斛、炒玉竹、麦冬、南北沙参、墨旱莲、女贞子养肺胃之阴而润肺，太子参、生黄芪、茯苓、甘草、焦麦芽、谷芽健脾益肺，狗脊、川断、杜仲、龟板最能滋阴益肾；菟丝子入肾补而不峻，益阴而固阳；覆盆子补肾阳而益精气：淮小麦、枣仁养心安神；仙鹤草收敛止血。对于此证患者，傅师尤其喜用鲜铁皮石斛，此为珍贵的野生药用植物，味甘，性微寒，具有独特的药用价值，属补益药中的补阴药，具有生津养胃、滋阴清热、润肺益肾。现代药理研究还表明铁皮石斛具有增强免疫功能、促进消化、护肝利胆等功效。研究发现铁皮石斛能提高应激能力，具有良好的抗疲劳、耐缺氧的作用。口服铁皮石斛煎液能够促进胃液的分泌，增强胃排空能力，帮助消化。历代医家都认为铁皮石斛具有滋养肝阴的作用。(2)经前期。经前期即月经来前1周左右，治以活血通经，疏肝理气．清泻肺火，凉血止血，常用桃红四物汤合顺经汤、黛蛤散加减。方中牡丹皮、黄芩清热凉血、活血散瘀；沙参、太子参、鲜石斛、炒玉竹、熟地黄、麦冬养肺胃之阴而润肺；赤芍、白芍、当归、益母草、王不留行、泽兰养血活血通经；侧柏叶、墨旱莲、白茅根、侧柏叶等滋阴降火，凉血止血；乌贼骨、藕节，蒲黄、血余炭、花蕊石、失笑散、焦山楂化瘀收敛止血；柴胡、绿梅花疏肝理气。平抑肝火；蛤壳平肝潜阳，重镇安神，收敛固涩。(3)月经期。月经期即行经期活血通经，平抑肝风，润肺下气止咳。凉血止血。常用桃红四物汤合百合固金汤加减。方中百合固金汤养阴润肺，化痰止咳，主治肺肾阴虚，虚火上炎之咳血证。桃红四物汤活血通经引火(血)下行，桃仁除活血祛瘀外，又可止咳平喘，牛膝、王不留行活血通经：泽兰活血化瘀；失笑散祛瘀止血，石决明平肝息风，滋阴潜阳，除热，具有养血补五脏，既能平抑上逆之肝气．还能安神，收敛止血。牡丹皮、白茅根、侧柏叶凉血止血；艾叶散寒止痛，温经止血，以防凉血以留瘀。百部、浙贝母润肺下气止咳；生甘草，长于清火，以清热解毒．润肺止咳力胜．
4典型病案
  嵇某，女性，30岁，已婚，因“经期咯血1年余”于2011年6月18日初诊，16岁初潮，平时月经周期尚准，周期35 d左右，经期7 d，量中等，近1年来量减少，色暗，周期延后，为40-50 d左右，无痛经，末次月经2011年6月16日，月经量少，经色暗红而黏稠，婚育史：孕l产0，2009年9月孕7月畸胎引产。1年前开始每值经期有咯血，时感咽痒、胸中气塞，持续整个经期。初次咯血患者疑有肺疾遂在本院呼吸内科就诊，作过相关检查均未发现肺结核、支气管扩张等呼吸系统异常，予抗炎、止咳、止血药等治疗后症状好转．待下次月经来潮，症状再发，如不治疗，待月经来潮结束后，症状自行消失，下次月经期，上述症状复现，又请西医妇科会诊，亦未发现器质性病变，遂转中医治疗。追述病史，2年前畸胎引产后，精神抑郁，时有焦虑。形体瘦削。就诊时精神抑郁，头晕耳呜，五心烦热．舌红无苔，脉细数，近日胃口尚可，便秘。中医诊断：经行咯血．辨证为阴虚肺燥型。治以滋阴降逆，润肺清火，佐以凉血止血法，处方：熟地黄、南沙参、北沙参、鲜石斛、墨旱莲、赤芍、白芍各12 g，太子参、炒玉竹、乌贼骨、炒杜仲、侧柏叶各15 g，麦冬、蒲黄、血余炭、焦谷芽各10 g，花蕊石20 g，白茅根、藕节各24 g，绿梅花5 g，连服7剂。2011年6月25日2诊，经净1 d，经期咯血消失．夜寐欠安，予滋阴润肺清火，扶正调理，处方：前方去侧柏叶、蒲黄、血余炭、乌贼骨、焦谷芽、花蕊石、白茅根、藕节、女贞子、狗脊、川续断各12 g，生黄芪、太子参、炒枣仁、炒杜仲各15 g，淮小麦30 g，菟丝子、覆盆子各20 g，仙鹤草24 g，连服12剂。2011年7月9日3诊。近日便溏，夜寐好转，治以益气健脾，处方：太子参、生黄
芪、乌贼骨、侧柏叶各15 g，杞子、茯苓、牛膝、生地黄、熟地黄各12 g，牡丹皮、白及片各10 g，白茅根、淮山各20 g，生甘草5 g，煅石决明、煅白石英各24 g，连服7剂。2011年7月16日4诊，测基础体温上升4 d，周期第31 d，拟滋阴养血，活血化瘀，凉血止血，处方：赤白芍、留行子、柴胡、丹皮、失笑散、乌药、黄芩、焦山楂各10g，炒莲房、泽兰、侧柏叶各15 g，牛膝、荷叶、鲜石斛12 g，生蛤壳、益母草、蒲公英、煅石决明各24 g，生甘草、艾叶各5 g，白茅根20 g，服5剂。2011年7月21日5诊，基础体温已升9 d，咽痒，予2012年7月16日处方基础上，加侧柏叶15 g，百部、浙贝母、泽兰各10 g，艾叶3 g，桃仁、红花各10 g，服5剂。2011年7月30日6诊，末次月经2011年7月23日来潮，首日少许咯血，较前略减少，月经量少，口咽干燥，夜寐欠安，今月经量少未净，养心脾调理，处方：太子参、党参、淮山、炒扁豆、南北沙参、墨旱莲、麦冬、生地黄、女贞子、牡丹皮、鲜石斛各12 g，阿胶珠10 g，五味子9 g，生甘草、绿梅花、川连各5 g，夜交藤30 g，藕节24 g，花蕊石20 g，连服7剂。月经干净后，继续予前方周期调理．随证加减，调理2个月后，2011年10月29日复诊，诉末次月经2011年10月24日，月经量较前增多，经期咯血已除，舌红苔薄脉细，准备近期怀孕，继续中药调理3个月，症状未发。2012年3月20日复诊，患者停经62 d．B超检查宫内早孕、活胎(见胚芽15 mm，可见原始胎心搏动)。2012年4月23日复诊，B超检查宫内中孕、单活胎。随访，2012年10月已顺产一正常男婴。经行咯血未再发。