杨惠民教授治疗老年脾胃病的经验

    杨惠民教授是北京中医药大学东直门医院老年病科主任医师，博士研究生导师，从事临床工作30余载，在治疗老年人高血压、高脂血症、消化系统疾病、风湿病及其他内科杂症具有丰富的经验，临床疗效确切，其在治疗脾胃系疾病时，重视调理气机的作用，提出以理气健脾和胃法治疗老年人脾胃系疾病，临床获得了显著的疗效。本文就其治疗老年人脾胃病的经验予以总结，以飨同道。
1对老年人脾胃病的病机认识
1．1气机失调是基础
    脾胃居中焦，脾气主升，胃气主降，二者相互为用，是气机升降的枢纽。脾胃生理相连，病理相关。《诸病源候论》说：“脾胃二气相为表里，胃受纳而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”而在《素问•阴阳应象大论》中则说道“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生膜胀”。杨教授指出，随着现代人们生活质量的提高，肥甘厚腻之品摄入增多，影响脾胃运化功能，痰湿内生，气机阻滞；现代社会生活节奏加快，家庭矛盾丛丛，很多老年人无法尽享天年，尤其是老年女性，出现心情抑郁或急躁，肝气不疏，气机失和，横犯脾胃。诸多因素，导致脾胃失和，气机阻滞，而出现腹胀、腹痛、呃逆、反酸等不适症状，反复发作，严重影响生活质量。甚则日久气滞血瘀，痰瘀互结，形成癥瘕，结为癌瘤，危及生命。
1．2脾胃气虚是根本
    脾胃为后天之本，气血生化之源，老年患者，脾胃功能多有不足，再加上饮食不节，情志失调等，则脾胃易伤，《素问•阴阳应象大论》言：“年四十，阴气自半，起居衰矣，”老年人脾胃功能衰退，水谷运化功能失调，不能化生水谷精微，气血化生乏源，正所谓“气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病”。另外，感受外邪、饮食失节、劳倦失宜，均会损伤脾胃，《素问•痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《脾胃论》中说道：“故夫饮食失节，寒温不适、脾胃乃伤。”杨教授指出，老年人脾胃病反复发作，迁延不愈，其根本原因在于老年人脾胃气虚。即“内伤脾胃，百病由生”。脾健则升清有力，能“为胃行其津液”，胃健则和降有常，能“满而不实”。脾胃气虚，患者会出现食欲不振、食则腹胀、乏力、短气、倦怠懒言等全身及局部不适症状。日久气损及阳，导致脾阳不足，甚则脾。肾阳虚，而出现便溏、腹冷、腹痛等不适。
2治疗
    针对老年人脾胃病气机失调，脾胃气虚的特点，杨惠民教授提出了理气健脾和胃法的治疗原则，以“胃以和为贵”为指导思想，辨病与辨证相结合，临床收效显著。
2．1理气和胃
    腑气以通为用，以降为顺，“实而不能满”是其生理功能得以正常发挥的关键。脾胃气机阻滞，不通则痛，患者会出现胃胀、胃痛等不适，若胃气上逆，则会出现恶心、呕吐等症。调理脾胃气机的升降是治疗脾胃病的关键。应根据不同成因，使用不同的方法以达到理气和胃的目的。如因饮食积滞引起者，应理气消食以通滞；如因寒湿阻滞，胃气不和者，应散寒祛湿，理气和胃；对于肝气犯胃，木来克土者，应疏肝理气和胃。
    在理气药的运用上，杨教授从肝、脾、胃三脏出发，强调理气以和胃，临床上以香苏散为基础，辨证化裁，疗效显著。香苏散由紫苏叶、香附、陈皮、炙甘草、生姜、葱须这几味药组成，本为治疗外感风寒、内有气滞之证所设，导师在原方的基础上去掉生姜、葱须之解表散寒的药物，将紫苏叶易为苏梗，用荷梗配之，共凑理气宽中，升发清阳之气的作用；将青皮配陈皮，在理气健脾化痰的同时加强疏肝理气之效；将木香与香附同用，香附为气中之血药，而木香除能行气止痛外，还能健脾消食，二者合用，可加强理气调血之效。将苏梗、荷梗、青皮、陈皮、香附及木香这六味药合用，形成对药，脾、胃、肝经兼顾，气分、血分同调，使气机得以调达，气血得以宣畅，广泛应用于胃气阻滞所导致的以腕痞、腹胀、腹痛为主要临床表现的脾胃系疾病中。
2．2健脾和胃
    脾主升清，胃主和降。脾胃气虚，升降失调，患者会出现乏力、倦怠、面色萎黄、食少便溏等症。脾胃健旺，饮食增进，气血化生有源，则气充血旺，百病自愈。“有胃气则生，无胃气则死”说的就是这个道理。健脾和胃既要补气健脾土，又要化湿以健脾。脾为胃行其津液，脾气一虚，清气不能升，浊气亦不能降，则会产生腹胀便溏等不适；脾又喜燥恶湿，湿邪困脾，亦会导致脾胃功能失调。因此，健脾和胃，既要重视健脾益气，又要重视化湿以健脾。
    杨教授在长期临床实践中，除了注重理气和胃以外，往往宗李东垣之法，重视健脾益气在老年八脾胃病中的应用，使健脾以和胃，即所谓“胃虚元气不足则诸病生”。在用药上，常选用清补之品，使在补而不滞，促进脾胃功能的恢复。四君子汤是健脾益气的基础方，常以四君子汤为基础，去掉人参之大补元气之品，而选用黄芪、炒白术、茯苓、扁豆、炙甘草等药，使补而不滞。黄芪、炒白术能健脾益气，茯苓、扁豆健脾的同时，还能化湿，炙甘草补气作用更加缓和，并能调和诸药。同时，杨老师常辅以豆蔻、砂仁等化湿和胃健脾之品，避免脾气壅滞。脾胃健则气机升降有序，气血生化有源，疾病可以向愈。特别是对于十二指肠溃疡，食后痛减，喜温喜按者，提示其病机以虚为主，常以黄芪为主药，补气健脾，生肌而愈疡。现代医学研究亦证明，黄芪可以促进溃疡愈合。
2．3抓病机，随证加减
    根据患者主要症状，抓住主要病机，辨证论治，是中医治疗疾病的基本原则。如清代名医徐灵胎说：“一病必有主方，一方必有主药，”近现代著名中医学家岳美中也说道：“中医治疗，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确定疗效的专病专方必须引起高度重视。”杨教授特别强调“抓主症，识病机”的重要作用，如在治疗老年人高血压病时，更具高血压患者常出现的头胀头晕等症状，认为“肝阳上亢，肝火扰窍，痰瘀内结”为其主要病机，治疗应以“凉肝通窍化瘀”法为主，在此基础上根据辨证所得，灵活加减组方用药。杨教授根据老年人脾胃病的主要表现，认为其基本病机为脾胃气虚，胃气不和，气机阻滞，故其治疗应以理气健脾和胃法为主。并根据辨证所得，加减化裁。如对于气逆于上，胃气上逆所导致的恶心、呕吐等不适，杨教授常加上旋复花、代赭石、姜半夏等药，以降气和胃。《沈氏尊生书•胃痛》日：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴且正克也。”对于因肝气横犯脾胃引起的，杨惠民教授注重从肝以调制脾胃，应用柴胡、枳壳、香附等药物以疏肝理气，抑木以扶土。此外，对于因寒邪袭胃，或胃有虚寒，患者自觉腹部怕冷、喜暖畏寒，舌淡苔白者，则在原方的基础上合用良附丸，以温经散寒。对于因瘀血内阻，胃脘部疼痛，痛如针刺，舌质紫暗者，则加用丹参、赤芍、三七等药物，以活血化瘀止痛。对于饮食停滞者，则加用莱菔子、焦三仙等药以理气消食。
3验案
    患者，女，68岁，2013年4月23日初诊。患者多发性息肉(十二指肠)，自觉胃脘部痞满不适、畏寒喜暖，烧心反酸，呃逆频作，出汗，乏力，饮食睡眠可，二便尚调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。中医诊断：痞满胃寒气滞证。西医诊断：十二指肠息肉。治法：理气和胃，温中散寒。处方：香苏散合良附丸加减。苏梗10 g、荷梗10 g、青皮10 g、陈皮10 g、香附10 g、木香10 g、连翘15 g、茯苓15 g、炒白术10 g、炒扁豆10 g、草豆蔻10 g、砂仁”6 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、姜半夏10 g、高良姜10 g、炒莱菔子10 g、珍珠粉冲服0．3 g×2包，14剂水煎服。二诊：5月8日，患者症状明显好转，反酸、呃逆减轻，舌质暗红，苔薄白，脉弦。上方继服14剂。三诊：5月22日，患者症状进一步好转，胃脘部胀满及反酸基本消失，唯觉脘腹部发凉、怕冷，舌脉同前。原方去连翘、炒莱菔子、代赭石，加桂枝10 g、小茴香10 g，6剂水煎服。后患者脘腹部发凉感明显好转，以健脾温中，佐以理气和胃法为主，在上方的基础上加减调治半月余而症状基本消失。
    按患者素有脾胃虚寒，脾为后天之本，气血生化之源，脾阳不足，失于温煦，故患者出现脘腹部畏寒喜暖等中焦虚寒的表现；气血生化不足，故患者乏力；脾胃运化功能失调，升降失常，胃气阻滞，气机上逆，故患者出现脘腹胀满、反酸烧心，呃逆频作。初诊时以脾胃气滞，胃气不和之实证为主，故治当理气和胃，温中散寒为主。杨教授以香苏散合良附丸加减，初诊即显疗效，患者多发性十二指肠息肉，病情顽固，故二诊时原方继服，至第三诊时，患者脘腹部胀满及呃逆、反酸烧心等症状基本消失，唯觉胃脘部发凉。此时患者气滞之实证以初，而虚寒之证外显，故在原方的基础上减少理气消胀之品的应用，而加用温阳调中之品，而获全功。
4总结
    脾胃系疾病是老年人的常见病，如胃痛、痞满、反酸、呃逆等，可归结为西医的急慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡、胃肠道功能型疾病等。而老年人作为一特殊群体，所患脾胃病有其自身的特点。杨惠民教授根据其多年临床经验，提出了一套行之有效的治疗方法，临床效果显著。对于基本病机，提出气机升降失常，滞于中焦是核心，脾胃气虚是根本，治疗上以理气健脾和胃法为治疗大法，提倡“胃以和为贵”的核心思想，常以香苏散及四君子汤为基本方，辨证加减治疗。在理气药的应用方面，重视脾胃肝三脏同治，气血双调，常将苏梗、荷梗、青皮、陈皮、香附及木香这六味药合用。在健脾益气方面，强调“清补”，使补而不滞，常选用白术、茯苓、扁豆等药。并根据患者的症状临证加减化裁，临床疗效显著。