奚肇庆教授治疗老年重症肺炎举隅

    奚肇庆系南京中医药大学教授．博士研究生导师．江苏省中医院急诊中心主任中医师，江苏省名中医．安徽中医学院客座教授，从事医疗临床、教学、科研工作近40年，在中医急症、外感发热、内伤杂病、咳喘、哮证、肺痈、胸痹、心脑血管疾病、脾胃消化病、肿瘤治疗等诸多方面颇有建树，擅长治疗疑难急重症，用药遣方有独到见解。笔者有幸聆听教诲，获益良多，现试将奚师中医治疗老年重症肺炎验案1则报告如下。
l病例资料
    路某，男性，91岁，因“呼吸困难伴发热、咳嗽3 d，加重l d”在急诊气管插管后于2012年1月9日入院．既往有“高血压、冠心病”多年，“帕金森综合征”病史3年余，平素服用美多巴和盐酸苯海索，入院中医诊断为喘证(痰湿蕴肺)；西医诊断为肺部感染、I型呼吸衰竭、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(心功能Ⅳ级)、帕金森综合征。血常规：血白细胞计数17．10x109／L、中性粒细胞百分比95．2％，BNP 690 pg／mL。动脉血气：pH7．44，Pa0244mmHg，PaC0240mmHg，HCOf26．5 mmol／L，BE 2．2 mmol／L。CT发现“左侧脑干可疑低密度区、脑白质疏松、脑萎缩，两肺感染。两侧胸腔积液伴两下肺压迫性肺不张”。考虑重症肺炎，急性呼吸衰竭，心功能不全，有感染性休克迹象，病情危重，APACHEⅡ评分24，SOFA评分8分，Glasgow评分3分，治疗予机械通气维持呼吸，美罗培南加利奈唑胺广谱抗感染，B超引导穿刺引流胸水，缓解肺部压迫，静脉补液容量复苏。中医分析患者肺肾亏虚，津液不行，酿生痰湿，肺气痹阻，查舌苔白腻，脉浮数，按照奚师“通阳泄浊、豁痰开结”法救治，拟方为黄芪12 g，太子参10 g，桑白皮10 g，浙贝母6 g，瓜蒌皮10 g，葶苈子10 g，紫苏子10 g，薏苡仁15 g，茯苓12 g，桔梗6 g，枳实10 g，炙甘草4 g。每日分2包鼻饲。患者服药后排出多量黏稀便，呼吸情况改善，病情明显好转。1月13日撤离机械通气．拔除
气管插管，改面罩无创呼吸机辅助。开始鼻饲肠内营养制剂，需要优先保证热卡和氮质供给，而中药汤剂占用摄人量约400 mL，因此停止服用。痰培养先后培养出肺炎克雷白肺炎亚种、绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌(MRSA)、嗜麦芽窄食单胞菌、白色假丝酵母菌，使用过美罗培南、利奈唑胺、头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林／他唑巴坦、莫西沙星、环丙沙星、米卡芬净、伊曲康唑等抗生素控制感染，如果停药或药物力度减弱，就会出现发热、痰多、气喘，并持续多日，双侧胸腔积液随之增多，3月23日再次行左侧胸腔穿刺引流。给予鼻饲复方薤白胶囊豁痰宣肺、化痰散结，患者呼吸症状有所改善，但精神萎靡，言语含糊不清，张口呼吸，咳嗽无力，咯痰难出，翻身困难，不使用利尿剂则少尿，舌质淡暗，苔薄少，脉细滑。奚师分析患者病情特点，认为其年老久病，肺肾两虚，气血不足，痰浊蕴肺，虽有痰实表现，但是此阶段已非急性起病时的肺壅气逆，因此不宜再宣肺祛痰、平喘利气，而应益气健脾、培土生金，继予温补肺肾，敛精纳气固本，否则一味祛邪则正气愈发难复。按此特点，4月10日拟方培土生金、益气养血、温化水湿，拟方为黄芪12 g，白术、白芍各lO g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，桃仁、杏仁各10g、泽兰、泽泻各10 g，当归10 g，丹参10 g，桂枝6 g，炙远志6 g，橘皮6 g，炙甘草4 g。浓煎后每日1剂，分2次鼻饲。
    4月13日患者神志清楚，精神萎软，夜寐尚安，唤之能应，言语含糊，发音不清，张口呼吸，伸舌迟缓，咳嗽无力，咯痰难出，肢体乏力，但无震颤，翻身起坐困难，协助下改变体位，辅助吸痰，痰粘黄白，无发热汗出，鼻饲营养，大便频质软，每次量少，小便量增。心电监护显示窦性节律，心率78次／min，血压171／65 mmHg，呼吸18次／min，指脉氧饱和度100％，24'h入量2405mL，尿量2150 mL，大便220 g。患者舌质淡胖，苔薄少中裂，脉细滑，考虑肺肾两虚，气血两亏，真阴不足，调方去桃仁、杏仁，人山药、熟地黄以滋肾涩精、固本培元。4月16日，患者神清能应答，精神仍显萎软，颜面渐有光泽，夜寐安和，舌质淡胖，苔薄少，脉细滑小弦。去方中薏苡仁、丹参，人潼蒺藜、白蒺藜各10 g，凉肝散郁，以应春令生发之机。4月16日患者颜面泛红有光泽．发音不清，肢体萎软，双手微抖，舌质淡红，舌苔薄少．脉弦滑。考虑气血渐充，阳气偏盛，热性升散，易引动风邪．故减温燥之品，佐以清肺养阴，拟方为太子参12 g，紫苏子10 g，白术10 g，白芍10 g，茯苓12 g，山药15 g，熟地黄12 g，泽泻10 g，紫丹参12 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，石斛10 g，黄芩10 g，陈皮6 g，炙甘草4 g。5月14日，患者神清气平，无寒热喘促，颜面有光泽，能言语应答，发音较前清楚，伸舌灵活，吞咽无障碍，痰液白黏。能咯出，夜寐安和，小便色清，手足温暖，肢体无震颤。但萎软迟缓，需协助下翻身起坐，拍背促进咯痰，喜张口呼吸，口腔清洁红润，舌质淡红，舌苔由中部渐生，淡白薄少，脉象和缓，细弦。辨为肺虚血弱、肝肾不足．继予补脾肺、益肝肾、滋养精血。原方去石斛、白蒺藜。入炒当归、阿胶润肺养血，组方为太子参12 g，紫苏子10 g，白术10 g，白芍10 g，茯苓12 g，山药15 g，熟地黄12 g，泽泻10 g，紫丹参12 g，沙苑子10 g，炒当归10 g，阿胶4 g(烊化)，黄芩10 g，陈皮6 g，炙甘草4 g。
2讨论
    奚师指出危重患者病势急骤，病情复杂，变化多端，当分清主次，运用四诊八纲，迅速辨析主证，明确关键病机，采取针对措施。不可拘泥于病名病型，用药面面俱到，反而处处掣肘，顾此失彼，药力失于精专，起不到良好效果。就该患者具体而言，肺脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为实，逢外感由表犯里，两邪相合，气血逆乱，宗气大亏，肾根动摇，以致脱气亡阳，发为危证。若以中医药抢救，当用《伤寒论》四逆汤、四逆加人参汤、参附龙
牡救逆汤、张锡纯之来复汤等，重用附子、干姜、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎等扶阳固脱，大补元气，降逆定喘。但是患者已经使用现代医疗技术，呼吸支持，液体复苏．抗生素抗感染，引流痰液等措施，能够迅速稳定患者的生命体征，因此调整中医干预方向，以解决痰浊蕴肺、肺气痹阻为目标。按照奚师“通阳泄浊、豁痰开结”法救治，以参、芪、苓、草、苡仁扶正益气，同时予桑白皮、浙贝母、瓜萎皮、葶苈子、紫苏子、桔梗、枳实化痰滞，泻浊气，畅气机。患者服药后排出多量黏稀便，呼吸情况改善，病情明显好转，顺利撤离呼吸机，拔除气管插管。患者开始鼻饲肠内营养后，为保证每日营养液量的输入，放松了中药的参与，结果单纯依赖西药和抗生素的弊端出现，痰培养检出多种耐药细菌，低热起伏，胸腔积液。中医分析系脾肾阳虚，火衰土败，土不制水。患者精神萎靡，言语含糊，咳嗽无力，咯痰难出，舌质淡暗。苔薄少，脉细滑。虽有痰实表现，但已非急性起病时的肺壅气逆。因此不宜再宣肺祛痰，平喘利气，而应益气健脾，培土生金，继予温补肺肾，敛精纳气固本，否则一味祛邪则正气愈发难复。按照当时症候证型的特点，开始在奚师拟方用药，培土生金，益气养血，温化水湿，随症加减，效果满意。月旬后患者神清气平，无寒热喘促，颜面有光泽，发音较前清楚，伸舌灵活，吞咽无障碍。痰液白黏，能咯出，夜寐安和，小便色清，手足温暖，肢体无震颤，但萎软迟缓，需协助下翻身起坐，口腔清洁红润，舌质淡红，舌苔由中部渐生，淡白薄少，脉象和缓．细弦。继予中药补脾肺，益肝肾，滋养精血。