陈志刚教授治疗偏头痛经验总结

    偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，各国报道的年患病率女性为3．3％～32．6％，男性为0．7％～16．1％。西医对偏头痛治疗的药物包括解热镇痛药、5-HTl受体激动剂(麦角类制剂及曲普坦类)、B肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗癫痫药及抗抑郁药等。近年来的研究发现，偏头痛患者对于药物依赖现象越来越明显，常导致药物依赖性头痛，加重原来的病情，使病情复杂化。北京中医药大学东方医院神经内科主任陈志刚教授多年临床经验总结偏头痛者中符合中医风痰瘀阻证者居多，以祛风化痰、通络止痛基础治法，取得了很好的临床疗效，介绍如下。
l典型病例
1．1病例1：患者，女性，39岁，主因“头痛反复发作8年”，于2013年6月2日来诊。患者8年来每遇环境嘈杂、温度变化、情绪紧张后引发头痛，性质为胀痛，主要部位为额部、颞部、巅顶部，发作时伴有怕光、头晕、恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状；发作前无视觉异常，每次持续数小时，每月平均发作 2～3次，曾服用布洛芬止痛，早期效果可，后效果欠佳，改服用散利痛，常出现胃部不适感。1周前，患者再次头痛发作，现为求行中医药治疗控制病情，就诊于陈主任门诊。症见：精神差，时有头痛，乏力，无头晕，无恶心呕吐，纳眠差，大便可，小便数。舌质暗，苔薄白，脉细弱。既往否认高血压、糖尿病、脑梗死等病史，否认家族遗传病史。辅助检查：头颅CT：未见明显异常；颈动脉+锁骨下动脉+椎动脉彩超：未见明显异常；经颅多普勒：未见明显异常。中医辨证为风痰瘀阻，处方如下：川芎45 g、天麻15 g、白芷12 g、郁金12 g、僵蚕10 g、茺蔚子12 g、菊花15 g、甘草6 g。患者服用次方7 d后，复诊诉头痛发作次数明显减少，程度减轻，但仍伴有腹泻，头昏沉感、乏力明显，上方基础上加入茯苓15g、猪苓12 g、陈皮12 g、薄荷25 g、黄芪30 g，后患者服用后感觉症状明显改善。
1．2病例2：患者，男性，55岁，主因“头痛反复发作2年余，加重伴头晕2月”，于2013年06月13日来诊。患者2年前于着急后出现两侧额颞部胀痛，放射到左侧枕部，恶心，无头晕，无视物旋转，无耳鸣等，就诊于中国康复中心，予盐酸布桂嗪注射液100 mg肌注后头痛稍好转。2年来患者头痛反复发作，疼痛剧烈，多因着急、生气引起，发作频率无明显规律，每次持续4～6 h，发作时测血压波动150～160／100～110 mmHg(1 miilHg=0．133 kPa)之间，头痛发作时口服止痛药后可明显缓解。2个月前患者再次于着急后出现左侧头部胀痛，口服治痛药效果不佳，于宣武医院住院治疗，给予镇静止痛等治疗后头痛能暂时缓解，出院后服用卡马西平，0．2g次，2次／d，近几日出现皮疹、瘙痒明显，停用规律服用卡马西平，现为求服用中药治疗，就诊于陈主任门诊。症见：神清，精神可，偶有左侧头部胀痛，伴有头晕，视物模糊，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣，偶有心慌胸闷，无喘憋，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，口干口苦，纳可，眠差，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉。既往高血压病史1余年。吸烟史40余年。饮酒20年，日约半斤。辅助检查：头MRI+MRA：慢性缺血病灶，左侧大脑中动脉M1段血管狭窄，约50％：头颈CT血管成像：右顶叶静脉血管畸形；颈髓MR／：颈椎退行性改，颈6、胸1—2-3椎体水平黄韧带增厚。辨证为风痰瘀阻，方剂如下：川芎40g、白芷10 g、天麻20g、僵蚕15 g、郁金12 g、生石膏30 g、薄荷30 g、甘草6 g。患者服用此方一周后复诊，诉头痛发作次数减少，但程度减轻不明显，上方加用青风藤20 g、全蝎5 g，后患者诉头痛症状明显改善。
2讨论
    偏头痛可归纳为外感与内伤两大类。外感为外邪上扰清窍，壅滞经络，脉络不通；内伤为肝、脾、肾三脏功能失调。陈教授认为，偏头痛非传统中医认为的外感或内伤发病，而属于伏邪发病。就伏邪分类而言，不仅有外感所致的伏邪，还包含内伤杂病所致的伏邪：若经过治疗的内伤杂病，病邪潜伏于体内，又引发出其他疾病；或某些内伤疾病经过治疗后，未能彻底消除发病原因，导致余邪遇诱因后再次发作；或者某些患者禀赋于父母先天之病邪，而后发病；或者先天禀赋各异，体质不同，后天阴阳失调，邪毒内生，潜伏聚集，遇因而发等。现代许多医家、学者对其进一步阐述及深化，通过伏邪理论认识及解释常见病及难治病的病因病机能够为疾病的治疗提供新思路。陈教授认为，偏头痛是一种反复发作性的慢性疼痛疾患，病程较长，情绪、劳累、饮食、气候变化等因素均可诱发，符合伏邪致病的特点，故以伏邪致病理论作为诊治偏头痛的重要思路。偏头痛的主症：头痛胀痛或如刺，经久不愈，固定不移。次症：畏风，或因遇风而发，伴有恶心、呕吐、畏声、畏光，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。偏头痛病机为伏邪日久，遇感则发，脏腑功能失调，痰瘀内生，阻于络脉，缠绵难愈。处方用药以中医学伏邪学说，久病入络理论为根本，祛风化痰、通络止痛为基础治法，川芎、白芷、天麻、郁金、僵蚕等为主药，根据伴随症状及病情变化加减药物及用量。川芎辛、温，归肝、胆、心包经，为血中之气药，陈教授认为，本证虽以外风诱导而发，而络中之瘀为发病之根本因素，故在祛风同时应重点行散络中之瘀，以川芎为君，取其祛风止痛、通散络中之瘀之效。配伍白芷，气味辛香走窜，加强其散瘀作用，并能宣清窍，使窍通瘀散而痛止。天麻既有祛风，又有通经络止痛之效，与川芎共奏通络散瘀之功。郁金能行能散，既能活血又能行气，以行散络中之瘀。僵蚕能够祛风解痉，化痰散结，古代医家善用其治疗中风、头风等疾病。以上药味配伍精当，共奏祛风化痰，通透伏邪，散络中瘀滞之功。