段富津教授治疗强直性脊柱炎临证经验

    段富津教授为国家级名老中医，从事临床工作已越50载，他坚持教学相长原则，治学严谨，在内、外、妇、儿各科均有颇深的造诣，对强直性脊柱炎的治疗亦有自己独特的见解。段教授依据强直性脊柱炎的临床症状将其分为肝肾亏损型、痰瘀互结型、湿热痹阻型等，常相互影响，治疗上相互兼顾。
l  病因病机
    强直性脊柱炎(AS)多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病，典型病例x线片表现为骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”改变，典型临床表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，随病情进展，整个脊柱可自上而下发生强直。西医学认为，本病的发病机制尚未明确。中医学将本病多归为“痹症”、“骨痹”、“肾痹”、“龟背风”等范畴。《灵枢•五癃津液别论》日：“虚，故腰背痛而痉酸”。段教授多从“痹症”论治，且认为强直性脊柱炎的病因病机与先天禀赋不足或后天失于调养，遂致肝肾精血亏虚、督脉失养，加之经络气血为外邪壅滞，变生痰浊瘀血，深入骨骱，留于脊柱而成，痼结根深，此乃本虚标实之证。肾主骨生髓，肝主筋，肝肾亏虚，则筋骨无以充养。这与现代认为的强直性脊柱炎多具有家族遗传倾向相一致。
2治疗方法
    目前，西医对AS的治疗主要是药物疗法与非药物疗法相结合，后期必要时可采取外科手术，主要目的为缓解患者症状，减缓病情进展及提高患者生活质量。
    由于西药副作用大，而传统医学发挥了很大的优势，并取得了瞩目的成就，主要有中药治疗、针刺治疗、辅灸治疗、小针刀治疗、穴位注射治疗、中药熏蒸、蜂针治疗等，疗效显著。
3段教授对AS的治疗经验
    段教授根据AS的临床表现特征，多从“痹症”论治。《临证指南医案》言：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏虚……致湿痰浊血流注凝涩而得之”。因此，通络为治AS的常用法，“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。人体正气不足或先天禀赋不足，是引起AS的内在因素，段教授在治疗强直性脊柱炎时，根据体质情况，常兼顾脾胃、补益肝肾，采用的治法主要包括化瘀通络止痛、补益肝肾、健脾益气、清利湿热等。
4验案
4．1验案l
    姜某某，男，28岁，2012年9月22日初诊。自诉腰骶疼痛酸软，夜间痛甚，腰脊僵硬，甚或不能平卧，关节屈曲畸形，生活不能完全自理，头目眩晕，舌质淡暗有瘀点，脉沉细涩。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为痹证，证属痰瘀闭阻。治宜活血化瘀，通络止痛，兼以补肾养肝扶正之法。方用身痛逐瘀汤加减。方药：川芎10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，甘草10g，没药10g，五灵脂10g，香附10g，怀牛膝15g，地龙10g，制天南星10g，枸杞子15g，补骨脂10g，杜仲15g，山茱萸15g，鹿角胶10g，威灵仙10g。
    9月29日二诊：服上方7剂后，疼痛有所缓解，关节屈伸不利，舌质暗，脉弦细涩，继以活血化瘀，通络止痛，补养肝肾之法治之，上方去香附，加狗脊15g，菟丝子15g，白芍15g。10月13日三诊：疼痛减轻，可以短时间平卧，继服上方加土鳖虫6g。10月27日四诊：病情进一步好转。将此方继服4周，腰骶疼痛明显减轻，生活能自理。
    按语：本例患者以疼痛为主症，夜间痛甚，舌质暗淡有瘀点，脉沉细涩，为血瘀之征象，《类证治裁》亦云：“痹者，必有湿痰败血瘀滞经络。”且患者头目眩晕，因此诊断为痰瘀痹阻型痹症。治疗应标本兼顾，活血化瘀，通络止痛，兼以补养肝肾之法。方用身痛逐瘀汤加减治疗，方中桃仁、红花、当归活血化瘀；川芎、没药、香附理气活血止痛；五灵脂、地龙祛痰通络；天南星祛风化痰，消肿止痛，《开宝本草》谓：“主中风，除痰麻痹，……散血。”威灵仙消痰水，破坚积，祛风通络；杜仲、怀牛膝补肝肾，强腰膝；枸杞子、补骨脂、山茱萸、鹿角胶补肝肾，益精髓。在治疗过程中，在原方基础上又加入狗脊、菟丝子、白芍以加强补益之效，疗效显著。
4．2验案2
    孙某某，男，26岁，2013年3月30日初诊。患者自诉腰痛1月余，两膝关节肿痛伴左足跟痛，面色无华，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡略暗，苔薄白，脉弦细。X线及化验检查：x线显示双侧骶髂关节间隙模糊，C一反应蛋白11．9，HLA一27(+)。西医确诊为强直性脊柱炎。中医诊断：痹症，证属肝肾亏虚。治宜补益肝肾、通络止痛法，拟独活寄生汤加减。方药：独活15g，桑寄生15g，秦艽15g，细辛5g，当归15g，川芎15g，杜仲15g，川牛膝15g，汉防己15g，木瓜15g，炙甘草15g，姜黄15g，毛狗脊15g，7剂。2013年4月6日二诊：患者膝肿痛减轻，左足跟仍痛，上方加赤芍15g，延胡索15g。2013年4月20日三诊：上述症状好转，在上方基础上加萆解15g，继服。2013年5月4日四诊：患者自诉状态良好，嘱其注意休息，饮食，睡眠，条畅情志，建立信心，避免过度负重和剧烈运动。
    按语：本例患者为典型的肝肾亏虚证，方用独活寄生汤加减。独活寄生汤为肝肾亏虚型痹症常用方剂，方中牛膝为川牛膝，川牛膝苦酸平，偏于活血祛瘀通络，又可以引诸药下行，《本草正义》言：“牛膝屈而能达，无微不至，逐邪者，固倚为君，养正者，亦赖以辅佐，所以痿弱痹著，骨痛痉挛诸证，皆不可一日无此也。”杜仲、桑寄生、独活补肝肾、强筋骨、祛风湿。防己：《长沙药解》谓：“汉防己泄经络之湿淫，木防己泄脏腑之水邪，凡痰饮内停，湿邪外郁，皮肤黄黑，膀胱热涩，手足挛急，关节肿痛之证，悉宜防己。”木瓜舒筋活络，除湿和胃，既能温散风湿，又能补阴津使筋有所养。狗脊补肝肾，除风湿，健腰膝，强直性脊柱炎腰背强直，腰背为督脉所循，狗脊入督脉，偏治腰脊部僵痛，兼能祛风湿。疼痛明显者加赤芍、延胡索。本案在补益肝肾的基础上，加入活血止痛药，达到标本兼顾之目的。
5  小结
    身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减等为段富津教授治疗AS通络止痛、补益肝肾法得心应手的基础方，段教授又强调师古而不泥古，要善于灵活运用，注意辨证加减，通络虽为治疗痹症之常法，但要注意顾护脾胃，补益肝肾，强直性脊柱炎患者苦于疾患，多数形体消瘦，疲乏无力，因此在治痹的同时，要注意患者全身机能的调节，使驱邪而不伤正．充分发挥中医药治疗AS的优势。