郭志强教授治疗外阴白斑的经验

    郭志强(1940出生)教授，是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药学会妇科专业委员会副主任委员，中西医结合学会北京妇科分会委员、顾问。北京市中医管理局授“郭志强名医传承工作站”。郭教授早年毕业于北京中医学院，师承刘奉五、关幼波、宛海洪先生，后得郭士魁先生指导，在中医妇科、内科方面造诣极深，临证40余年，对诸多疑难杂症见解独到，疗效确切。笔者有幸随诊于郭教授左右，受益匪浅，现将郭志强教授治疗外阴白斑的部分经验进行整理如下。
l病机及分型
    外阴白斑是指女性阴部皮肤出现色素脱失，局部皮肤或增厚粗糙、或萎缩变薄、弹性下降，甚至黏连难以松解，影响尿道、阴道口功能的病变。外阴白斑的症状主要为病变部位瘙痒、灼痛感，为妇科常见病、疑难病。郭教授认为，外阴白斑多发于绝经后女性，与激素水平低下有关，有的患者合并糖尿病，长期尿糖刺激亦可引起外阴皮肤改变；育龄期女性发病多由外阴、阴道的炎症致阴道分泌物增多、长期搔抓刺激皮肤引起。两者病机不同，治法亦不同。此病的发生与肝、脾、肾三脏关系密切。郭教授根据多年临证经验，将外阴白斑辨为肝肾阴虚、肝经湿热、血虚生风、脾肾阳虚四型。
2治则治法
2．1  肝。肾阴虚：表现为女性阴部皮肤瘙痒、搔抓后瘙痒加剧，局部皮肤色素脱失、或萎缩变薄、弹性下降，有时两侧小阴唇甚至大阴唇黏连，致尿道口、阴道口缩窄排尿困难等，同时可伴腰酸腿软，五心烦热，舌红、少苔，脉弦数或细数。此型患者多见于绝经后女性，因肾气渐衰，癸水不充；脾气亦衰，先后天精血化生不足，无以充养经脉，致二阴不荣而发病。中药以滋补肝肾、养血润肤为原则，根据兼证少佐祛风、活血、燥湿、止痒之品。方药为：熟地黄、菟丝子、枸杞子、山茱萸、制首乌、川断、仙灵脾、黄精、川牛膝、当归、丹参、川芎、鸡血藤、柴胡、白芍，酌加地肤子、生黄芪等。外洗方药为：补骨脂、熟地黄、黄精、当归、桃仁、红花、赤芍、丹皮、透骨草、蛇床子、桂枝、细辛。瘙痒较剧者，加苦参、百部、地肤子、白鲜皮，煎汤坐浴。另以蜈蚣、全蝎研末，与维生素B1共研细末，用适量鱼肝油、维生素B6软膏、丙酸睾丸酮调匀外涂。
    郭教授认为，内服滋养肝肾，以仙灵脾阳中求阴，川牛膝同时引药下行；予柴胡、白芍疏肝理气，使大量补药勿过滋腻。外用方滋补与活血并重，缘于“治风先行血，血行风自灭”之理，在滋补肝肾的同时，少佐活血温通之品；重用透骨草以导药入内，使气血运行通畅。予维生素B1、鱼肝油营养外阴皮肤，丙酸睾丸酮补激素之不足，软化皮肤，松解黏连。
2．2肝经湿热：常见于病程短者，或病程反复由于起居摄食不慎复发者。主要表现为阴部皮肤黏膜充血潮红、增生呈苔藓样、局部色素减退，瘙痒、抓破后黄水渗出，带下多、色黄、臭秽，口苦，时觉小腹胀痛，烦躁。舌红、苔黄腻，脉弦数。此型多由情志不舒畅、过食辛辣等所致。治以清热利湿止瘁为主，内服方用五味消毒饮合龙胆泻肝汤加减：金银花、野菊花、蒲公英、败酱草、茵陈、红藤、白茅根、车前子、柴胡、龙胆草、炒栀子、黄芩、泽泻、生地、当归。坐浴方用蛇床子散加减：蛇床子、苦参、百部、黄柏、黄芩、地肤子、土茯苓、茵陈、荔枝核、白鲜皮、红藤、丹皮、赤芍。另以维生素B1、鱼肝油、维生素B6软膏、地塞米松注射液混合均匀涂抹病变部位。
2．3血虚生风：主要表现为阴部皮肤局部色素减退、或萎缩变薄，干燥瘙痒、搔抓时有皮屑脱落，全身皮肤较干燥、毛发不荣，心悸失眠，五心烦热。舌淡、苔白，脉沉细。治以养血祛风为主，兼健脾滋肾。内服方：当归、熟地黄、制首乌、黄精、白芍、炒白术、山药、川牛膝，虚热者酌加地骨皮、知母。此方第一、二煎口服，第三煎坐浴。外涂维生素B1、鱼肝油、维生素B6软膏。
2．4脾肾阳虚：患者多病程较长，或合并其他疾病。阴部皮肤色素分布不均、萎缩变薄或增厚粗糙，全身怕冷，腰背冷痛，精神倦怠。舌淡、暗苔白，脉沉弱。内服方以右归丸加减：熟地黄、熟附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、炒杜仲、当归、川芎、生黄芪、川牛膝。坐浴方：补骨脂、熟地黄、黄精、仙灵脾、桑寄生、生黄芪、当归、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、透骨草、鸡血藤、地肤子、桂枝。蜈蚣、全蝎与维生素B1研末，鱼肝油、维生素B6软膏、丙酸睾丸酮调匀外涂。
    郭教授强调，以上四型常相互转化，或虚实夹杂出现，临证应注重整体观念及辨证论治，才能取得捷效。对于本病，郭教授十分注重患者情绪的调理，劝慰患者保持心情舒畅，保持阴部清洁、透气，以利于本病的好转。
    典型病例：患者，女性，65岁，初诊日期为2010年2月23日。因阴部瘙痒1年余就诊，1年前间断出现外阴、阴道口瘙痒、不适感，发现皮肤性质改变，就诊于当地医院，诊断为“外阴硬化性苔藓”，予自制膏剂涂抹后好转，日久复发，因患者拒绝手术治疗，遂就诊于我院。既往体健，无糖尿病、高血压、冠心病史；适龄结婚，孕2产2，绝经16年，绝经前月经规律；
否认家族遗传病史。就诊时自觉外阴、阴道口及肛周皮肤瘙痒，带下量少，纳可，眠差多梦，二便可。舌淡红、苔白，脉细弦。我院妇科检查提示：外阴、双侧大小阴唇、肛周皮肤菲薄，缺乏弹性，呈锡纸样，大片色素脱失向外达大阴唇的2／3，两侧大、小阴唇萎缩，大、小阴唇之间黏连，覆盖阴蒂、尿道口，阴道口变窄、干涩。分泌物镜检清洁度2度。予中药口服及外洗、外涂药物如下：熟地黄15 g、女贞子15 g、枸杞子15 g、黄精15 g、菟丝子15 g、何首乌15 g、当归15 g、川芎10 g、仙灵脾12 g、鸡血藤20 g、续断20 g、乌梅10g、地肤子12 g、炒枣仁12 g、白芷10g、川牛膝15 g、生黄芪15 g，28付，1剂／d，水煎服。补骨脂15 g、熟地黄15 g、赤芍15 g、当归15 g、桑白皮12 g、透骨草20 g、川芎10 g、桂枝10 g、鸡血藤20 g、地肤子15 g、防风10g、牡丹皮15 g、萆解15 g、蛇床子15 g、苦参30 g、百部30 g、丝瓜络10 g、生黄芪15 g、细辛3 g，13剂，1剂／d，煎汤坐浴每日1或2次。蜈蚣4条、全蝎15g、鱼肝油滴剂50粒、维生素B110 mg×40粒共研末，丙酸睾丸酮注射液100 mg、维生素B6软膏2支调匀外涂，l或2次／d。另嘱切勿搔抓，饮食忌辛辣。
    患者守方连用3个月后复诊，诉外阴、双侧大小阴唇、肛周偶瘙痒，查其皮肤有弹性，接近正常肤色，大、小阴唇之间局部黏膜色素减退，两侧大、小阴唇萎缩、双侧小阴唇局部黏连疏松，尿道口可见，阴道口正常。口服方加柴胡10 g、白芍20 g，用法同前；坐浴方加三棱12 g、莪术12 g，用法同前，外涂药物同前。继续治疗3个月后复诊，基本无瘙痒，查局部皮肤呈正常色，质润、无黏连，尿道口、阴道口正常。