谢晶日教授诊治慢性萎缩性胃炎的经验

  慢性萎缩性胃炎(CAG)是胃黏膜的慢性炎症和局限或广泛性固有腺体的萎缩，黏膜变薄，黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生。若伴有不完全型肠上皮化生(IM)和(或)中、重度异型增生(ATP)则被列为胃癌前病变(GPL)，因此对于CAG及GPL的研究已备受关注。谢晶日教授临床多年，对CAG的治疗知常达变，不拘成法，每收佳效。下面试将个人侍诊例案构辑点滴心得以映谢晶日教授精湛医技。
1  四诊和参、重视舌像
  谢师诊病善于四诊合参，尤对舌诊经验独到。“舌为脾胃之外候”，“苔乃胃气之所薰蒸”，“脾胃为中土，邪人胃则生苔，如地上生草也。”故舌苔对脾胃疾病的反映是最早最及时的。谢晶日教授认为，舌诊应综合舌质、舌体、舌苔，三者缺一不可，并总结如下。
1．1舌质辨脏腑之盛衰
    舌质可以反映气血脏腑之变化。一般舌质淡白者多为脾胃虚寒所致，为胃病的初期，多见浅表性胃炎，胃镜下胃黏膜充血、水肿；红舌为阴虚或实热，热人气分，在浅表性胃炎的基础上多伴有出血、糜烂。胃镜下胃黏膜炎性剥脱，形成局限性或大片糜烂灶，糜烂面上常覆盖有附着性黏液斑；绛舌，热人营血，此为溃疡性胃炎，胃镜下多呈现胃黏膜有白苔(或黄苔)周围充血；紫暗舌，多为血瘀，随着病情加重，演变成萎缩性胃炎，胃镜下胃黏膜呈灰白色，灰黄色，同一部位的粘膜深浅不一致，可见到黏膜内小血管；紫斑舌患者“久病化瘀”，此为肠上皮化生、不典型增生的表现，此期一般认为是胃癌前病变。胃镜下多为黏膜层变厚看不到黏膜下血管，黏膜表面粗燥不平，颗粒或僵硬感，光泽差。
1．2舌体辨阴阳之轻重
    舌体最能反映机体津液的变化。正常人舌体大小应适中，若舌体胖大，边有齿痕，为阳气受伤，阴寒内盛，属脾阳虚衰，水湿内停。谢晶日教授认为，此为早期水肿的表现。胃镜下一般可见胃黏膜有不同程度的充血、水肿；若舌体瘦薄，色淡多属阴虚血亏，阴液不足，不能上荣于舌。胃镜下胃黏膜局部或呈小灶状灰白色改变，黏膜变薄而凹陷；若色红、绛、干，为阴虚火旺，津液耗伤所致，胃镜下多为胃黏膜表面粗燥不平，颗粒或僵硬感，光泽差。    
1．3舌苔辨病邪之深浅
    胃气的盛衰，可从舌苔表现出来，舌苔由薄变厚为病进，由厚变薄为病退。苔薄白示病邪人表，邪入气分，多为胃病的初期，胃镜下仅表现为胃黏膜不同程度的充血、水肿；苔黄者，病邪入里化热，胃镜下胃黏膜可有糜烂或伴有HP感染；有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败，为无胃气的征象。“无苔者胃阳不能上蒸也，肾阴不能上濡也”。一般绛红舌少苔、无苔的患者多为萎缩性胃炎，是胃气衰败，胃气不能上乘所致。胃镜下胃黏膜局部或呈小灶状灰白色改变，黏膜表面粗糙不平。如胃痛持续无明显节律，抑酸药无效，短期症状加剧，而又花剥苔者，多怀疑胃癌可能性大。胃镜下病变部位与周围正常黏膜有明显的分界，病变部黏膜皱襞呈不规则的凹凸不平，失去正常黏膜的光泽而有异常发红或褪色等色泽变化，且常有污秽的渗出物或出血点，病变区聚集的黏膜可骤然变细或不规则的增粗，甚或突然中断，其边缘黏膜常有结节状不整齐的颗粒。
2澄因溯源、辨证论治
    萎缩性胃炎，属中医学“胃痞”等范畴。谢晶日教授认为，中医诊治疾病，辨病不是主要目的，辨证方为治疗的关键。谢晶日教授根据多年的经验，结合萎缩性胃炎的特点，在临床上将其分为肝郁脾虚、脾胃郁热、脾胃虚寒、胃阴亏虚、胃络血瘀五个常见证型。
2．1肝郁脾虚型
    症状：胃脘胀痛，连及两胁肋部。攻撑走窜，每因情志诱发或加重。伴有喜太息，不思饮食，精神抑郁，夜寐不安。舌质红，舌体胖大，苔多薄白，脉沉弦。“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝主疏泄有助于脾升胃降的协调，只有肝气和顺，气枢常运，脾升胃降，共成“中焦如沤”。若肝气郁结，肝木横逆脾土，胃失和降，则胃脘胀痛。气病多游走不定，胁为肝之分野，故胃痛连胁。气机不畅，故善太息。肝郁不疏，则精神抑郁，夜寐不安。治疗当疏肝理气，健脾和胃。方选柴胡疏肝散加减。疼痛严重者，加炒蒲黄、五灵脂以理气止痛；反酸、烧心者，酌浙贝母、煅瓦楞、海蛤粉、海螵蛸抑酸和胃之品；夜寐不安者，酌加夜交藤、合欢皮、煅龙牡、灵磁石宁。C)安神之药。
2．2脾胃郁热型
    症状：胃脘灼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦滑数。肝胃不和，久而化热，故胃中灼痛。肝火犯胃则嘈杂泛酸，易怒。热盛伤津则口干口苦。治宜清肝泻热，和胃止痛。方选化肝煎加减。呃逆者，加旋覆花、代赭石、降香芳香化湿，降逆止呕；泛酸、烧心者，酌加黄连、吴茱萸(即左金丸)；若肝热移肠、大便干结者，可加枳实、生大黄、槟榔等行气通便。
2．3脾胃虚寒型
    症状：胃胀痛隐隐，遇寒加重，喜按喜揉，口淡无味，面色咣白，疲乏无力，纳呆大便溏薄，苔薄白，舌质淡，边有齿痕，脉沉细无力。胃病日久，累及脾阳，脾阳不足，胃失于温煦，故胃胀痛隐隐。脾为气血生化之源，脾阳不足，机体失养，故面色咣白，疲乏无力。脾阳虚运化无力，则纳呆，口淡无味；脾失健运，则大便溏薄。治宜温运脾阳、健脾和胃。方选黄芪健中汤加减。若见脘腹胀满者，酌加厚朴、白豆蔻、乌药行气消胀；若见大便频数者，酌加五味子、黄连、黄柏、五倍子之类；寒热错杂者，可选泻心汤类加减。
2．4胃阴亏虚型
    症状：胃脘隐痛或灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，咽燥，大便干燥，舌红苔黄，脉细数。胃喜润恶燥，气郁化热，热伤胃津，胃阴不足。阴津亏损，则胃失濡养，故胃脘隐痛。阴虚火旺则灼痛。胃津亏虚，胃纳失司，故嘈杂似饥，饥不欲食。阴液不足，不能上承，故咽干唇燥。阴液不养肠道，则大便干结。治宜滋阴益胃、和中止痛。方选益胃汤合芍药甘草汤加减。胃阴不足者，可加沙参、麦门冬、百合、石斛等滋养胃阴之品；肝胃有热者，可加黄芩、栀子泻三焦之热；疼痛游走不定者，可加佛手、香橼、苏子行气止痛而不伤阴。
2．5  胃络血瘀
    症状：胃脘疼痛，状如针刺或刀割，痛有定处而拒按。病程日久反复发作，面色晦暗无华，唇暗，女子月经延期，色黯，舌暗有瘀斑，脉涩，胃乃多气多血之腑，久病气滞血瘀，胃络不通，则胃脘疼痛，状如针刺或刀割，固定不移，拒按。瘀血不去，新血不生，则面色晦暗无华，唇暗，女子月经延期，色黯，舌暗有瘀斑，治宜理气活血、化瘀止痛，方选膈下逐瘀汤或失笑散加减，可加三棱、莪术破结行瘀；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒；山慈菇、蚤休等化痰软坚；有呕血者，应注意活血药的剂量，可配伍三七、白芨、血竭以止血。
3衷中参西、加减用药
    谢晶日教授在治疗萎缩性胃炎的的过程中，主张“中医为体，西医为用。”利用胃镜及 c呼吸实验等辅助检查进一步证实中医的辨证，结合现代药理研究，加减用药。
    谢晶日教授认为，湿热是萎缩性胃炎的发病前提条件。如患者胃脘疼痛，伴有口干口苦，口有异味，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。胃镜示有黏膜充血，水肿甚至糜烂，黏膜表面粗糙不平。病理示：萎缩性胃炎(中度)。”C呼吸实验提示：HP(+)。此为湿热蕴结为炎症发生的特殊诱因。现代医学发现，HP是萎缩性胃炎发病的要因。所以谢晶日教授在诊病过程中，先判断患者是否有HP的感染，酌情佐以抗HP中药如黄连、黄芩、大黄、蒲公英等清热解毒、祛邪杀菌。药理研究证实，此类药有较强的广谱抗菌作用，对多种致病菌有较强的抑制作用。兼嗳气、呕吐者，加旋覆花、代赭石。旋覆花中的绿原酸能提高平滑肌张力，减少胃酸的分泌，有良好的抗溃疡的作用；代赭石含有三氧化二铁，和铝、镁、钙等矿物质，能收敛胃肠壁，保护胃黏膜。
  谢晶日教授认为，气滞血瘀是萎缩性胃炎发病的机理。萎缩性胃炎是由浅表性胃炎发展而来的，病程绵长，病情迁延反复难愈，“久病人络，久病多瘀”。如患者胃痛日久，伴有食欲不振，消瘦，舌质暗红，少苔伴有裂纹，脉沉细。胃镜下胃黏膜局部呈小灶状灰白色改变，胃黏膜表面粗燥不平，颗粒或僵硬感，光泽差。病理示萎缩性胃炎伴肠上皮化生和不典型增生。当佐以抗黏膜萎缩及抑制肠腺上皮化生的药物如三棱、莪术具有镇痛、抗肿瘤，抑制细胞增殖作用；丹参具有抗溃疡的作用，可增强胃黏膜的防御能力；半枝莲含主要含有黄酮类化合物，具有抗肿瘤、抑制肿瘤的转移的作用。
4病案举隅
    祝某某，男，6l岁，2009年7月30日首诊。患者胃脘胀满1年余，近1周因情绪加重，伴胃部灼热，时有反酸，口干口苦，食欲差。面色萎黄，舌质紫暗，体胖大，苔黄腻，脉弦滑，胃脘部及剑突压痛(+)，胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：(胃窦)黏膜慢性萎缩性炎(中度)。
    中医诊断：胃痞(脾胃郁热夹血瘀型)。
    治则：清肝泻热，化瘀止痛。
    方药：柴胡15g，黄连15g，吴茱萸15g，佛手15g，砂仁15g，苏子15g，厚朴15g，白豆蔻15g，六曲15g，陈皮15g，浙贝母35g，海螵蛸35g，煅瓦楞35g，半枝莲35g，白花蛇舌草35g，三棱20g，莪术20g。20剂水煎服，每日l剂，早晚分服。服药期间禁食生冷，油腻，辛辣。
    二诊：患者腹胀，排气多，乏力。查体：面色萎黄，胃脘部及剑突压痛(±)，舌质紫暗，体胖大，苔黄白腻。脉弦滑。处方：上方加黄芪20g，焦白术15g，党参20g。20剂水煎服，每日l剂，早晚分服。
    三诊：胃胀减轻，无反酸，食欲好转。查体：面色红润，胃脘部及剑突压痛(一)，舌质暗，体略大，薄白苔，脉弦，胃镜：浅表性胃炎。原方继服15剂，加以巩固，嘱其日常尤应重视调节情志及饮食。随诊1年未复发。
    按语：本例患者辨病属于中医“胃痞”范畴，结合患者症状及舌脉，辨证为肝胃郁热夹血瘀型。治宜清肝泻热，化瘀止痛；二诊中可见患者症状明显改善，加黄芪、焦术、党参补气健脾，燥湿和中。三诊患者的自觉症状已经基本消失，效不更方加以巩固。此例辨证准确，用药精炼。