饶向荣辨治动脉粥样硬化性肾动脉狭窄经验总结

    动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是引起终末期肾病的重要原因，其发生发展是一个渐进而又缓慢的过程。迄今为止，现代医学对ARAS尚缺乏有效的治疗措施。研究表明，血管重建风险巨大，且未能对。肾功能和血压的改善，以及心血管事件的减少和死亡率的降低带来任何好处，而支架植入术治疗对肾功能的进展无明确疗效，并会导致手术相关并发症。
    自2001年起，笔者导师饶向荣教授带领研究团队开展了对该病的中医临床研究，并取得较好效果。现将饶师对该病的中医病因病机的认识和治法介绍如下。
1病因病机
    一般而言，动脉粥样硬化(As)的病因病机有气虚血瘀、痰瘀互阻、肝肾阴虚、气滞血瘀等，多从痰、瘀和痰瘀互结来认识。但随着疾病的进展，ARAS不仅表现为痰瘀阻脉，还有毒损血脉等病机变化。在AS过程中，痰、瘀、毒既是疾病的病理产物，又是疾病的致病原因。瘀毒在疾病发展过程中可以相互转化，互为因果，因此，有学者认为，高脂血症应属中医的痰湿，AS多属痰瘀互阻，血脉不通，而易损斑块及伴随的炎症反应和血栓形成则属于瘀毒致变的病机范畴。
    饶师结合自己的临床经验，认为在慢性肾脏病(CKD)患者的血管损伤中，既有类似于传统As的病机变化，又有其独特的一面：与非CKD人群之痰湿瘀阻不同，CKD主要表现为水湿、湿热久蕴成浊，浊毒伤脉，导致浊瘀互阻。浊毒是ARAS发生发展过程中影响CKD预后的重要因素。这与CKD过程中肠原性尿毒素蓄积导致血管内皮受损和AS相一致。
    另外，饶师对ARAS患者进行中医虚损和邪实证候评分发现，虚损证中脾肾气虚证出现频次最高(56．67％)，邪实证中血瘀证出现频次最高(88．33％)。气血互根互用，气血失常导致气滞血瘀，气血失和，不荣经脉，产生经脉瘀阻不通等。ARAS多伴眩晕、消渴、胸痹等，病理变化甚为复杂，特别是有肾损害的患者，随着疾病的进行性发展，肾功能不全的进行性加重，病机变化为虚实夹杂，其病在血脉，根在脏腑。虚为脾肾虚，实为水湿、湿浊、湿热、瘀血，湿热痰浊瘀血互结，脉络闭阻，痰瘀梗阻，痰瘀胶结，血管堵塞导致As、狭窄，甚至闭塞。疾病过程中多有“因虚致瘀”和“久病入络”的基本病机。后期脾肾衰败出现多种内生之邪交织的复杂病机变化，如水瘀互结、痰凝血瘀、瘀热内生、瘀毒阻脉等。
2治法与用药
2．1和胃降浊
    ARAS进展过程中，其重要的病理产物湿热、水湿久蕴成浊，阻碍气机，导致枢机不利，脾胃升降失司，尤以胃失和降为主，日久则浊毒对各脏腑均产生不利影响。特别是浊毒伤脉所致浊瘀互阻是CKD最重要的邪实特征，且能进一步伤及脏腑，导致疾病的进展和浊毒的进一步蓄积。
    生理状态下，肠道微生物所产生的大量有机化合物须由肾脏清除。当肾功能受损时，这些有机化合物通过尿液的排泄将减少，在体内形成蓄积，进而加重尿毒症，即所谓“肠原性尿毒素”，其代表性成分吲哚酚硫酸盐(Is)和对甲酚硫酸盐(Pcs)的突出特点是具有很高的蛋白结合率，难以排泄，易蓄积。这与“浊毒”对机体损伤的病机有相通之处。对此，饶师临证强调和胃降浊法，既要调理脾胃，杜绝生浊之源：又要降逆泻浊，驱除已生之邪，以减轻浊毒之邪对血脉的损伤。处方：陈皮、半夏、太子参、茯苓、黄芩、黄连、柴胡、当归、益母草、牡丹皮、大黄。方用半夏燥湿化痰、散结降逆、和胃降浊为主药；陈皮与黄芩、黄连相伍，陈皮辛散，芩、连苦降，合则辛开苦降、宣达结气，以泄气降浊，体现舍性取用的配伍特点；人参、茯苓以补气健脾，当归养血活血，牡丹皮活血养阴，柴胡、大黄一升一降。全方共奏益气活血降浊之功。
2．2气、血、湿同治
    气、血、湿三者病理关系紧密，相互影响。气有气虚、气滞，血有血虚、血瘀，气虚易致水湿停滞。湿有痰湿、水湿、湿热、湿浊之别，湿邪日久生内热，病久多有血瘀，肺脾。肾气虚，夹湿夹瘀夹热，病情缠绵难愈。ARAS进展过程中，往往表现复杂，属虚实夹杂之证。其正虚证型常见脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚；邪实证型则常见血瘀证、湿热证、湿浊证、水气证、风动证。各证型之间相互关联，相互转化，各证型可互见，如湿热夹瘀、痰湿郁热及湿浊夹瘀等。
    治疗上宜平补气血，活血不破血。ARAS患者多表现气虚、血瘀，故常用益气活血中药。补益脾肾不可过于滋腻，否则易致气滞；若过于温阳，则易耗气伤阴。常用补气药有黄芪、白术、太子参、党参等。对有肾阳虚表现者，不宜用大热之品，如附子、肉桂、干姜等，而用温而不燥之菟丝子、续断、淫羊藿、鹿角片等。对血瘀为主者，以益气养血活血为主，不宜用破血药，否则易伤气，常用药物有赤芍、白芍、当归、鸡血藤、川芎、益母草等。
    另外，ARAS病程较长，尤其是长期有肾功能不全表现者，痰、湿、瘀血等邪实往往是影响预后主要因素，因此，在补益脾肾的同时，不能轻视驱邪，对浊毒的清除应贯穿治疗的始终。常用泽泻、车前草、穿山龙等利湿泄浊。若湿热蕴毒者，常用白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒利湿：水停明显者，加葶苈子、大腹皮利水消肿。
2．3重视心肾同治
    ARAS进展过程中，肾功能不全加重，浊毒内蕴。浊毒为患，不仅具有胶着壅滞的特点，且毒邪性烈善变，可直伤脏腑，壅腐气血，灼伤血脉。
    饶师认为，ARAS进展所致“浊毒蓄积伤脉”是心肾双重危险因素，故治疗时，要注意对脑血管疾病的预治。ARAS常出现难以控制的高血压，这对心肾功能产生非常不利影响。浊毒内阻伤脉，常见胸闷、胸痛、心悸等心脉受阻缺血症状，易发生急性心血管事件。故饶师临证重视心肾同治，在继承戴希文教授经验基础上，创制强心益肾缓衰方(主要组成药物有黄芪、党参、丹参、郁金、葶苈子、猪苓、茯苓、泽泻、黄精、车前草、大黄、大腹皮、檀香)。方中黄芪、党参、丹参、郁金益气活血，葶苈子、茯苓、泽泻、车前草、大黄、大腹皮利湿降浊，檀香温通心脉，加黄精顾护阴液。全方共奏益气活血、化瘀利水降浊之效。
3典型病例
    患者，男，63岁，因“血肌酐升高3月余，双下肢水肿3年”于2012年11月12日初诊。既往有高血压病20余年，甲状腺功能亢进、甲状腺结节病史lO余年，2012年1月因脑梗死遗留有右下肢轻度麻木，2012年7月行冠状动脉搭桥术。查：血压140／70mm Hg(1mm Hg=O．133 kPa)，双下肢轻度可凹性水肿。生化检查示：总蛋白76．8 g／L，白蛋白39．1 g／L，球蛋白37．7 g／L，尿酸389 p~nol／L，总胆固醇5．4 mmol／L，三酰甘油2．25 mmol/L肌酐181 Wnol／L，磷1．45 mmol／L。尿常规示：蛋白(+)。血常规：白细胞5．2×10/L，红细胞3．49×10”/L血红蛋白104 g／L，血小板256×10。／L，红细胞压积29．4％。24 h尿蛋白定量630 mg，肾小球滤过率39．7 mL／min。B超示：右肾8．9 cmX4．3 cm，左肾9 cmX4．4 cm，实质1．1 cm。磁共振示：双肾动脉硬化，并左肾起始段狭窄，腹主动脉及两侧髂总动脉多发性动脉硬化症。刻下：乏力，口干口苦，常觉胸闷，无心慌和头晕，纳可，眠差，大便稀、日行2～3次，夜尿2～3次，舌黯红，苔黄，脉弦滑。辨证为气虚血瘀，湿热内蕴。治以益气养阴、清热利湿活血。处方：黄芪15 g，太子参15 g，黄精15 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，益母草12 g，穿山龙20g茯苓15 g，泽泻15g车前草18 g，黄芩15g牛膝12 g，大黄12 g。每日1剂，水煎服。服15剂后，乏力明显缓解，守方继服30剂，患者胸闷次数明显减少，水肿基本缓解。守方加减继服30剂后血清肌酐维持在100 pmol／L左右。2013年1月查肌酐110 p．mol／L，钾离子3．9 mmol／L，尿素氮6．34 mmol／L，血糖8．18 mmol／L；24 h尿蛋白定量392 mg。症状明显缓解，胸闷偶见。
    按：ARAS所致肾脏缺血缺氧，引起肾功能进行性减退，若合并有糖尿病或高血压，患者往往表现为气阴不足、湿热瘀互阻。本案以益气养阴、活血利水为法，祛邪不伤正，效果显著。
4结语
    
    饶师认为，ARAS为慢性进展性疾病，对该病的早期诊断和治疗具有重要意义。对ARAS的治疗应在积极控制血压的基础上，延缓肾功能衰竭进展，并要积极关注心血管系统的并发症。临床诊疗要明确该病的中医证候特点，仔细辨证，提高疗效。