于作盈治疗慢性心力衰竭经验

    慢性心力衰竭(简称“心衰”)是一种复杂的临床综合征，为各种心脏病的末期表现。于作盈系吉林省中医药科学院主任医师、教授、博士生导师，享受国务院政府津贴，第二、三、四批全国老中医药学术经验继承工作指导老师，从事中医医疗、教学、科研工作近50年，学识渊博，医技精湛，对于心血管科常见病、多发病及疑难病积累了丰富的 临床经验，其中对心衰治疗有其独到见解。笔者随师出诊，收获颇多，现将于老治疗心衰的经验整理如下。
1辨证特点
1．1气血阴阳辨证
    心脏的正常搏动主要依赖于心气，心气充沛，才能维持正常的心力、心率、心律，血液才能在脉内正常运行，周流不息，而见面色红润、脉和缓有力等外在表现；心气充沛、血液充盈、脉道通利是血液运行正常的基本前提条件。
    心气是运行血液的原动力，心衰的病机必然与“心气”相关。于老根据多年的临床经验认为，气虚贯穿心衰始终，是心衰发病之本，发病初期多为气虚，之后发展为阳虚、阴虚，即气阳两虚、气阴两虚，此为本虚。随着病情的进展，或失治、误治，气虚阳虚不能推动血液运行，血行迟滞而成瘀，“血不利则为水”，水津代谢异常而成痰(浊)、成水，瘀、痰结于体内，可见舌质黯、有瘀点或瘀斑，苔腻，口唇发绀，颜面晦黯，肌肤甲错等；水湿泛溢肌肤而致浮肿，上凌心肺而致咳、喘等；积于胸中、腹中，可见胸水、腹水等，此为标实。总之，心衰的主要病机是气虚一气阳两虚，气阴两虚一气(阳)虚血瘀，气阴两虚血瘀一气(阳)虚血瘀、痰浊水结，气阴两虚血瘀、痰浊水结的发展演变规律，病性属本虚标实，故虚、瘀、痰、水等在心衰发病中起主要的作用。但临床上虚实会有所侧重，因心衰发病多为老年人，属纯虚纯实者少，而多以虚实夹杂为主，故治疗需补虚泻实，标本同治。
1．2脏腑辨证
    于老认为，心衰的病位在心，但与肺、脾、肾、肝密切相关。《素问•灵兰秘典论篇》云：“心者君主之官，神明出焉，肺者相傅之官，治节出焉。”心、肺同居上焦，心气不足，不能推动血液运行，则肺需发挥其相傅之职；治节过劳，则肺气亏虚，而致心肺气虚之候。心、。肾为水火之脏，水火既济则气血和，五脏安。另外，肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行、津液流注的动力，若心气(阳)虚，累及于肾，阳气渐衰，肾失温煦、摄纳，而致
心肾阳虚，日久必致阳虚水泛及阳气虚衰。心脾为母子之脏，心主血脉，脾胃为气血生化之源，故心与脾密切相关，母病及子．火不生土，心病即可使脾气不足，脾阳不振而致心脾阳虚之候。气虚运血无力，血行迟滞，而致气虚血瘀之候，血郁于肝，瘀结胁下。故心衰并非一脏之病，而是五脏同病，“心者，五脏六腑之大主”(《灵枢•邪客》)，“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢•口问》)。
2辨证施治
    根据上述病机演变规律，于老确立了益气温阳、益气养阴的治疗原则，同时根据病程长短及病变程度，兼血瘀时佐以活血化瘀，兼痰浊时佐以健脾化痰，夹水湿时佐以利水消肿。临证时，气血阴阳辨证与脏腑辨证不可分开，疾病的发展因人而异。于老根据病机演变规律，临床分为2条主线进行治疗。
    首先是气(阳)虚一气(阳)虚血瘀一气(阳)虚血瘀，痰浊水结。①心肺气虚，治以补肺养心，药用党参、黄芪、川芎、茯苓、炙甘草、桑白皮、葶苈子、北五加皮：②气虚血瘀，治以益气活血，药用人参、黄芪、川芎、炙远志、石菖蒲、丹参、三七、枳壳、砂仁、炙甘草、甘松、北五加皮；③气虚血瘀，痰浊水结，治以益气活血、利水消肿，药用人参、黄芪、石菖蒲、川芎、丹参、三七、枳壳、砂仁、炙甘草、甘松、北五加皮、桂枝、车前子、大腹皮。
    其次是气阴两虚一气阴两虚血瘀一气阴两虚血瘀、痰浊水结。①气阴两虚，治以益气养阴，药用党参、黄芪、麦冬、酸枣仁、五味子、川芎、枳壳、黄精、炙甘草、北五加皮、葶苈子；②气阴两虚血瘀，治以益气养阴、活血化瘀，药用党参、黄芪、麦冬、酸枣仁、五味子、川芎、枳壳、黄精、炙甘草、北五加皮、葶苈子、丹参、三七、甘松；③气阴两虚血瘀、痰浊水结，治以益气养阴、活血化痰、利水消肿，药用人参、黄芪、麦冬、酸枣仁、五味子、川芎、枳壳、黄精、炙甘草、北五加皮、葶苈子、丹参、三七、甘松、车前子、大腹皮、茯苓。
    另外，对心衰急性发作，出现心悸、咳喘、浮肿、不能平卧者，于老多辨为阳虚水犯，上凌心肺，治以温阳利水、泻肺化瘀，药用红参、黄芪、北五加皮、葶苈子、丹参、炙甘草、桑白皮、附子、肉桂、赤芍、川芎、水红花子、车前子、枳壳、砂仁；对心衰晚期出现突然大汗淋漓、四肢厥冷、口唇青紫、呼吸微弱、神志模糊甚至昏迷、脉微欲绝者，属阳气虚衰，心阳暴脱，治以回阳救逆、益气固脱，药用红参、附子、黄芪、丹参、炙甘草、北五加皮、葶苈子、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、枳壳、砂仁、赤芍、川芎、肉桂、干姜。
3用药特点
    于老选择用药遵循“药简效宏”的原则，补气药以黄芪、人参为主，并根据气虚程度选择党参、人参、红参；对阳气不足的患者，用药不能单独补阳，而应温阳(附子、干姜)、通阳(桂枝、车前子)、补阳(淫羊藿、肉桂)交替选择应用；养阴药以黄精、麦冬、天冬、酸枣仁、五味子为主，滋心阴、养心神；活血化瘀以丹参、三七、赤芍为主，因血瘀必致气机不畅，故加入川芎、甘松、枳壳等理气；利水消肿多选用车前子、水红花子、大腹皮等利水消肿；化痰之品多选半夏、陈皮、茯苓、桑白皮等以健脾、化痰。值得注意的是，对心衰患者的治疗，于老常在处方中加入北五加皮、葶苈子以强心、泻肺、利水、平喘，这对于有咳喘之证者疗效尤为显著。
4典型病例
    患者，女，69岁，2012年8月16日初诊。既往有心衰病史6年，近几年间断服用地高辛、双氢克尿噻、螺内酯等药物治疗，病情时有反复。3 d前，患者心慌，夜间憋闷、呼吸困难、浮肿等症状加重，伴右胁肋胀满不适。刻诊：发作性心慌，胸闷，动则加重，伴喘促，夜间阵发憋闷、呼吸困难、坐起，气短，乏力，纳少，食后胃胀，右胁肋部胀痛，口干，手凉，寐差，尿少，大便正常。查：体温36．2℃，心率81次／min，呼吸25次／min，血压130／70 IIlIIl Hg(1mm=O．133 kPa)，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细涩。角膜环阳性，颜面晦黯，口唇紫绀，右颈静脉怒张，胸廓对称呈桶状，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性哕音，心界扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外O．5 cm，心率92次／min、律绝对不整、心音强弱不等，胸骨左缘3～4肋间可闻及舒张期杂音，腹软肝右肋下1．0 cm，双下肢浮肿。心电图示：异位心律，心房颤动，V2-6 ST-T改变。心脏彩超示：左房(44mm、右房(36．8mm增大，二尖瓣、三尖瓣中等量返流。腹部彩超示：肝淤血。西医诊断为心衰，中医辨证为气虚血瘀、痰浊水结，治以益气活血、泄肺利水。处方：党参20g黄芪30 g，炙远志15 g，石菖蒲10 g，川芎15 g，丹参20 g，炙甘草15 g，北五加皮9 g，葶苈子(包煎)15 g，茯苓20 g，车前子(包煎)20 g，大腹皮15 g。5剂，每日1剂，水煎服。
    二诊：胸闷、气短、喘促减轻，可侧卧入睡，夜间憋醒次数减少，仍乏力，纳少，寐差，尿量增加，浮肿消，舌质淡黯，苔白，脉沉涩。上方减大腹皮、车前子，加鸡内金20 g、莱菔子20 g、麦芽30 g，消食和胃，继服5剂。
    三诊：上述诸症均减轻，仍食少，胁肋胀痛减轻，舌淡黯，苔薄白，脉沉涩，守上方再服6剂，症状均减轻。予中成药补益强心片4片，每日3次口服，以益气活血、利水消肿。随访3个月病情平稳。